Abstract
Joint attention has been a topic of great interest for decades in understanding autism and early communicative-social development. Rivière was aware of this fact and emphasized the importance of understanding how this competence develops, how it is expressed in autism, the consequences of this difficulty and the implications for detection, diagnosis and treatment. This article starts from Rivière’s initial idea of joint attention as a reciprocal assimilation of action and interaction schemes associated with early social development and autism. Subsequently, the article discusses Rivière’s approach in explaining the problems of children with autism as a consequence of a deficit in joint attention, which would lead to difficulties in social cognition. The article continues with the current perspective of this competence in relation to autism and contrasts Rivière’s approach with recent research findings. The article concludes with a reflection on the contribution of this author in the light of current knowledge.
Joint attention and its relevance for autism according to A. Rivière
The act of triadic coordination whereby a baby and his mother share attention to an object (Bakeman & Adamson, 1984) is probably the greatest achievement of early childhood and since over 30 years ago has been a central theme in understanding cognitive-social development and Autism Spectrum Disorder (ASD). In that sad April 2000, although a general definition of joint attention (JA) already existed, there was no agreement to include different types of communicative actions. Rivière (1997a), like other researchers at the time, assumed that this competency refers to the set of behaviours that enable a baby and an adult to communicate about a third element of the context, an object or an event, or to pay attention together to something, using actions such as gazing, gestures such as pointing, sounds or words (Carpenter & Call, 2013). Through JA, the baby and the adult cooperate to share interests, experiences or desires, and thereby attain shared intentionality (Tomasello, Carpenter, & Liszkowski, 2007). This shared intentionality may serve the purpose of expressing the desire to share an experience, or the desire of one of the participants for the other to adapt his behaviour so that it coincides with his own interest (expressing the intention to obtain an object or event), or the desire to share information related to an incident to know how to act or feel (social referencing — SR). Acknowledgement of these different functions has led to different predictions regarding the development of JA skills, whether declarative or imperative (Carpenter & Call, 2013; Charman, 2003; Tomasello et al., 2007). Since the end of the last century, it has been recognized that JA demonstrates the incipient capacity of preverbal babies to coordinate attention with others. Most researchers who have studied these skills in the field of autism often use the expression JA exclusively to refer to declarative triadic exchanges (Carpenter & Call, 2013). In the last years of the twentieth century, Rivière (1997a) also upheld this perspective of a more restrictive concept of JA.
In line with Vygotsky’s (1934/1962) approach, reflecting on early communicative development, Rivière initially published two works on interaction and symbolization linking ASD to limitations in early social interaction, which lead to difficulties in symbolic and linguistic development (Rivière, 1983, 1984; see Núñez & Gómez, 2020, in this volume). He paved the way in Spain, during a time when Chomsky’s innatism and Piaget’s egocentrism still prevailed as explanations of cognitive-social development.
In his 1983 article, Rivière describes JA as a ‘reciprocal assimilation of action and interaction schemes’ (p. 17). The baby establishes a triadic child-object-adult relationship to intentionally share information, progressing in his intersubjective competency (Rivière, 1986). The baby accesses a secondary intersubjectivity (Trevarthen & Hubley, 1978), with confidence in himself and in that the other will understand his communicative intention. For Rivière (1983), this aspect of trust is essential to understanding ASD, because triadic relationships are open acts, initiated by a child in anticipation that they will be terminated by their interlocutor. As the child develops his capacity to anticipate the outcome of his social actions, his confidence that the other will understand his intention to communicate increases and the child learns to share his interest in objects/events. For Rivière (1983), many children with ASD do not attain these resources, some because they will present significant delays in sensorimotor skills involved in the development of intentionality, others because they will have difficulty leaving open instrumental acts and transforming them into conventional gestures, negotiated with the other.
Rivière (1997a) highlighted other behaviours of JA affected in the ASD, such as following another person’s gaze and SR. Gaze following, he said, implies tuning in one’s attention with the gaze of another, laying the groundwork for the development of more sophisticated acts of JA, characteristic at 12 months. The distinction between gaze following and directing the attention of another was conceptualized by Seibert, Hogan, and Mundy (1982), differentiating between responses of JA (RJA) and initiations of JA (IJA). RJA consists of looking to where another person looks/points; IJA, developmentally more sophisticated, includes looking, pointing and/or other behaviours aimed at involving another in joint attention. The interlocutor interprets that the goal of IJA is to share an interest or experience.
Rivière (1997a) insisted on differentiating between JA with a declarative function (protodeclarative) whose purpose is to share the mental world, and JA with an imperative function (protoimperative) whose purpose is for the other to do something to satisfy one’s own desire. In both forms of communication, the child can use his emergent mentalistic abilities that imply beginning to recognize others as causal and intentional agents. However, the protodeclaratives require a certain notion that the other is capable of having experiences, that he has an internal world. A child ignores that he has that notion, but demonstrates having it. Despite remembering where an object is, he is unaware of having memory (Rivière, 1997b).
Regarding SR, the aspect of seeking/sharing social information leads Rivière to consider it as a particular form of JA, because the child attempts to share an event. It is an intentional action, carried out to obtain information about something new or ambiguous. A special form of IJA whose function is to seek/obtain information from another, to modify one’s own behaviour according to the information socially provided by another. As of 12 months, this ability demonstrates the baby’s progress in detecting the intentional attitudes of others because it links the object/event with the baby’s perception of the emotional reactions that others show (Rivière, 1997a). Years later, various studies verified this idea of Rivière (see Liszkowski, Carpenter, Striano, & Tomasello, 2006; Tomasello, Carpenter, Call, Behne, & Moll, 2005).
Before 2000, these JA skills in children with ASD had hardly been studied. Rivière based his predictions on studies of difficulties in the recognition of emotions and on retrospective studies, which at that time were very recent (see Palomo, 2020, in this volume). He argued that its alteration is an early indication of ASD for implying an important limitation in the development of the declarative function (Rivière, 1990, 1997a), affecting development in the ‘patterns of action, attention and joint reference’ (Rivière, 2000, p. 16) and truncating the development of secondary intersubjectivity, the earliest cognitive-social manifestation of mentalistic abilities.
From joint attention to social cognition
Between 1983 and 2000, Rivière contributed to the development of the concept of JA, incorporating it within the broad context of social cognition, assuming that progress in this competence is equivalent to advancing the understanding of the mental life of others. He argued that social cognition begins at birth, with neonatal patterns of attunement and harmonization, and later, on the shoulders of JA, towards the progressive understanding of others as agents with intentions and emotions that are worth being shared. In 1997 (Rivière, 1997b), he explained that the initial behaviours of JA are based upon the child-adult intersubjectivity achieved before the age of eight months, anticipating and responding emotionally and contingently and paying close attention to what the adult does with objects. At 12 months, the child already has intentional and cooperative gestures, adding to the emotional bond the confidence in the ‘power’ of his gesture. The child trusts that his gesture will cause an effect on the other, fuelling his desire to discover the world and share his internal experience with a fascinating being, his mother. The baby’s gesture is different from other actions that he already performed separately with objects/people. It is an interaction scheme that is part of a total action, a fraction (for example, reaching out to grab something without touching it). They are contractions of instrumental behaviours that, trial after trial, are ritualized until they become cues. Rivière (1984) called these acts indices, but in 1997b he used the term suspension. He said that babies leave in suspense their direct actions upon those objects, transforming them into cues, thereby positioning themselves at the gates of symbolic communication.
Babies with ASD, however, have great difficulty in suspending an action, in transforming it into a cue (Rivière, 1997b). Many show instrumental actions with people similar to those performed with objects as forms of instrumental causation. For example, they bring the adult’s hand towards the object, or make that hand passively manipulate the object. This would evidence their difficulty in acknowledging that the adult, as an intentional agent, can recognize the actions of others as intentional acts and interpret acts as suspended instrumental acts (Rivière, 1997b). At 18–24 months, these difficulties and the absence of the declarative function become key indicators for suspecting ASD and the difficulty of these children for developing symbols and the intersubjectivity that is characteristic of typical development is observed. This is displayed in seven of the 12 pathognomonic characteristics of ASD, directly related to difficulties in intersubjectivity and JA, indicated by Rivière (2000; Palomo, 2020, in this volume).
That non-conformist, ingenious and shrewd Rivière whom we knew did not stop here, and, with few data, ventured a neurobiological approach in an attempt to harmonize his conception of intersubjective progress with what was then known about neurological development. Assuming that in the brain everything has to do with everything, but not entirely, he proposed that primary intersubjectivity likely results from the integrated functioning of cortico-subcortical pathways without the intervention of the prefrontal cortex that would later modulate emotions through the neocortical projection of the limbic system. When the prefrontal lobe already intervenes in the modulation of emotions (12–18 months), intersubjectivity increases in complexity while it becomes ‘corticalised’ (Rivière, 1997b, p. 50). He assumed ‘some kind of biological factors’ (Rivière, 1997a, p. 43) in ASD that prevent the development of essential humanizing functions, relating possible early affectations in subcortical areas (amygdala, hippocampus and other nuclei of the limbic system) with difficulties in prefrontal functioning that will be the basis for the conscious control of needs and emotional and social motivations expressed in secondary intersubjectivity.
In summary, according to Rivière, the JA skills that link intersubjective and neurobiological development are necessary to reach social cognition, and their absence or impairment explains the autistic disorder. Children with ASD do not find the path along which to attain the required level of intersubjectivity, where they express interests and emotions and are capable of understanding others as intentional agents, with their own experience about the world, which is worth knowing, and with the capacity to generate and interpret cues. Shortcomings in JA would deprive a baby with ASD of the opportunity to process, learn and use information about others. The early phenotype of ASD, expressed by difficulties in JA, would show difficulties in social cognition competences that would, in the long term, lead to a serious distortion of the ability to acquire culture and decipher the meaning of social interactions among humans. To the extent that this difficulty is expressed in children with ASD, they will find limitations to fully participating in social life, to living it from within, said Rivière (1997a, p. 46). Nature has deprived them of the resources that allow other children to learn to share the world naturally through spontaneous social interactions. From this perspective, social cognition would be a result, a post-cursor (Carpendale & Lewis, 2006) of JA, and ASD would be evidence of this developmental event.
Joint attention and social reference 20 years later
The first decade of the twenty-first century brought an important methodological change as regards research on early autism. This change began with universal screening studies (Baron-Cohen et al., 1996), followed by prospective screening of cases of genetic risk or high risk (HR) (younger siblings of children with ASD). Today, difficulties in JA are considered important indicators for early diagnosis as key elements of the Autism-Diagnostic-Observation-Schedule, ADOS (Lord et al., 2000), the most widely used tool for diagnosing ASD, which includes items such as Pointing, Showing, IJA and RJA. Furthermore, it is considered that IJAs are more affected than RJAs over the lifetime of people with ASD (Mundy, 2016) and that deficiencies in JA have a prognostic value as regards subsequent symptoms (Gangi, Ibañez, & Messinger, 2014).
However, prospective follow-up studies have provided surprisingly discordant results on the role of JA in the development of ASD. The initial idea that this difficulty would produce cascading effects that would lead to an ASD at 36 months is not confirmed. Current data indicate that six-month-old infants who later develop ASD appear to use communicative and emotional keys to regulate dyadic interactions. In addition, neither are gaze and affect patterns at six months related to measures of symptom severity at 24 months, because infants subsequently diagnosed with ASD show typical rates of social smiling, social vocalizations and gaze direction during dyadic interactions (Rozga et al., 2011). However, deficiencies in later skills, such as the use of gestures, have been observed. The study by Rozga et al. (2011) found that at 12 months babies diagnosed with ASD followed the gaze and pointing gestures of the adult less frequently, and although they looked at the images that the adult pointed out in a book, they showed and pointed less than other HR babies and low-risk controls. Neither did Bedford et al. (2012) find any significant deficiencies in the proportion of correct first glances at objects pointed out by the adult in babies between seven and 13 months diagnosed with ASD at 36 months. Furthermore, Landa, Holman, and Garrett-Mayer (2007) report that infants who show signs of risk at 14 months and have an ASD diagnosis at 30–36 months use fewer gestures and are less likely to use IJA than other risk groups. Similarly, Talbott, Nelson, and Tager-Flusberg (2015) found that babies diagnosed with ASD at 18, 24 and 36 months produced a lower variety of gestures. Finally, Yoder, Stone, Walden, and Malesa (2009) found that progress in the child’s ability to use gestures combined with gaze and vocalizations between 15 and 24 months predicts ASD at 36 months.
There are also dissenting results with respect to the previous literature on whether and when babies who develop ASD use their gaze to initiate JA. Rozga et al. (2011) found that both 12-month-old babies with typical development as well as those later diagnosed with ASD are equally likely to alternate their gaze to initiate JA. Macari et al. (2012) also found no difference in the use of gaze to initiate JA at 12 months in high-risk babies diagnosed with ASD at 24 months, compared to babies with other disorders. However, they observed that they all showed fewer initiations than babies with typical development. Landa et al. (2007) show that 14-month-old babies diagnosed with ASD at 30–36 months used less gaze than other risk groups. Therefore, there is evidence of an alteration in the use of gaze in social interaction at 14 months. However, it is unclear to what extent there is atypical use of gaze in 12-month-old infants who later have ASD, or whether gaze is affected in children with ASD and in others with different diagnoses.
Research on social referencing is scarce but there are studies that indicate early difficulties in sharing emotions. Hutman et al. (2010) demonstrated that 12-month-old HR babies with a subsequent diagnosis of ASD pay less attention and show less affective response to an adult with difficulties than babies with other disorders. Landa et al. (2007) also observed less shared positive affect in 14-month-old babies who showed signs of ASD at 24 months. Finally, Cornew, Dobkins, Akshoomoff, McCleery, and Carver (2012) observed that some HR babies aged 17–20 months, who were diagnosed with ASD at 36 months, were less likely to use adult emotional cues to regulate their behaviour.
Current studies partially question the approaches of 20 years ago because they do not find an early general deficit in JA. There is no conclusive evidence that babies with ASD at 12 months show mostly difficulties in alternating gaze in contexts of JA. Neither was an atypical emotional response found before 12 months, nor are all babies who have shown difficulties in SR diagnosed later with ASD. The studies, however, find differences as regards typical development in the pattern of presentation of JA skills (gaze, gestures, attention to emotional information) in children with ASD and a majority of these babies who demonstrate basic JA skills at 12 months gradually lose them during the second year. It is also possible that the timing and severity of early alteration in JA responds to the existence of different patterns of development (see Landa et al., 2007).
Discrepancies in the results on early difficulties in JA require a thorough analysis that is omitted here due to space restrictions, and this could limit the scope of this article’s conclusions. Among other aspects, it is possible that the experimental conditions of the current studies (adult-child position, presentation of stimuli, location of the pointed object) impact the results. However, it is difficult at the present moment to support the idea that babies with ASD would show difficulties from the beginning in the incipient development of competencies for sharing interests. It is also possible that the difficulties in JA are a consequence of other risk factors and/or should themselves be considered risk factors for ASD, since it is probable, though not always the case, that a 12-month-old baby with early difficulties in JA could develop ASD. Alternatively, perhaps, these difficulties are associated with the possibility that babies with these difficulties not diagnosed with ASD possess attributes that protect them from developing the disorder. If this were the case, the difficulties in JA in young children who do not develop ASD could be behavioural endophenotypes (Cornew et al., 2012), characteristics present in members of the same family (with and without ASD) more frequently than in the general population. Only subsequent prospective studies with high and low risk participants will resolve this question. Furthermore, these difficulties and their possible reversal would justify early detection and early intervention focused on the limitations that are eventually detected.
The fact that some children with ASD have shown basic JA skills at 12 months or earlier does not contradict Rivière’s idea of how babies develop their mentalist abilities, although it does nuance it. The earliest forms of JA would not imply a recognition of the others as intentional agents with their own experience that is worth sharing. For cognitive-social development, in addition to emotional engagement, a shared history of interaction is necessary. That is, the understanding of others necessarily arises within the shared experience (Canfield, 2007), an intersubjectivity, Rivière would say, an interpersonal experience of sharing awareness or knowledge, that babies with ASD do not achieve. In line with what Rivière (1997a) proposed, learning to extend one’s arm and unfold a finger does not suffice to learn how to point. As Rivière stated and the current research cited in this article confirms, it is necessary to learn patterns of activity in which the index finger can be used to convey meaning and accommodate specific social acts (Rivière, 1997a). The gesture of pointing lives within these shared patterns of activity (Canfield, 2007). That is where we find the problem in early ASD and that is where early intervention programmes should have an impact, the master would say.
Intersubjetividad, atención conjunta y referencia social en autismo. Una explicación evolutiva según Ángel Rivière
La atención conjunta y su significación para el autismo según A. Rivière
El acto de coordinación triádica mediante el que un bebé y su madre comparten atención hacia un objeto (Bakeman & Adamson, 1984) es probablemente el mayor logro de la infancia temprana y desde hace más de 30 años tema central en la comprensión del desarrollo cognitivo-social y del trastorno del espectro autista (TEA). En aquel triste abril de 2000 aunque existía una definición general de atención conjunta (AC) no había acuerdo para incluir diferentes tipos de acciones comunicativas. Rivière (1997a), igual que otros investigadores de su tiempo, asumió que esta competencia se refiere al conjunto de comportamientos que sirven para que bebé y adulto se comuniquen sobre un tercer elemento del contexto, un objeto o evento, o para que atiendan conjuntamente a algo, utilizando conductas como la mirada, gestos como señalar, sonidos o palabras (Carpenter & Call, 2013). Mediante la AC, el bebé y el adulto cooperan para compartir intereses, experiencias o deseos, de modo que alcanzan una intencionalidad compartida (Tomasello, Carpenter, & Liszkowski, 2007). Esa intencionalidad compartida puede tener la función de expresar el deseo de compartir una experiencia, o el deseo de uno de los participantes para que el otro adapte su conducta de modo que coincida con el interés propio (expresar la intención de obtener un objeto o evento), o el deseo de compartir información relativa a un suceso para saber cómo actuar o sentirse (referencia social — RS). El reconocimiento de estas diferentes funciones ha llevado a predicciones diferentes con respecto al desarrollo de las habilidades de AC según sean declarativas o imperativas (Carpenter & Call, 2013; Charman, 2003; Tomasello et al., 2007). Desde finales del pasado siglo se reconoce que la AC demuestra la incipiente capacidad de los bebés preverbales para coordinar la atención con otros. La mayoría de los investigadores que han estudiado estas habilidades en el campo del autismo suelen utilizar la expresión AC solo para referirse a intercambios triádicos declarativos (Carpenter & Call, 2013). En los últimos años del S.
Siguiendo el enfoque de Vygotsky (1934/1962), reflexionando sobre el desarrollo comunicativo temprano, Rivière publicó inicialmente dos trabajos, sobre interacción y simbolización, vinculando el TEA a limitaciones en interacción social temprana, que conducen a dificultades en el desarrollo simbólico y lingüístico (Rivière, 1983, 1984; ver Núñez & Gómez, 2020, en este volumen). Abrió camino en España, cuando el innatismo de Chomsky y el egocentrismo piagetiano seguían imponiéndose para explicar el desarrollo cognitivo-social.
En su artículo de 1983 Rivière describe la AC como una ‘asimilación reciproca de esquemas de acción e interacción’ (p. 17). El bebé establece una relación triádica niño-objeto-adulto para compartir intencionalmente información, avanzando en su competencia intersubjetiva (Rivière, 1986). Accede a una intersubjetividad secundaria (Trevarthen & Hubley, 1978), confiando en sí mismo y en que el otro va a entender su intención comunicativa. Para Rivière (1983) este aspecto de la confianza es fundamental para entender el TEA, porque las relaciones triádicas son actos abiertos, iniciados por el niño anticipando que van a ser terminados por su interlocutor. A medida que el niño desarrolla su capacidad de anticipar el resultado de sus actos sociales, incrementa su confianza en que el otro entenderá su intención de comunicarse, aprendiendo a compartir su interés sobre objetos/sucesos. Para Rivière (1983) muchos niños con TEA no alcanzan estos recursos, algunos porque presentarán retrasos importantes en competencias sensoriomotoras implicadas en el desarrollo de la intencionalidad, otros porque tendrán dificultades para dejar abiertos actos instrumentales y convertirlos en gestos convencionales, negociados con el otro.
Rivière (1997a) destacó otras conductas de AC afectadas en el TEA, como el seguimiento de la mirada y la RS. El seguimiento de la mirada decía, implica sintonizar la atención con la mirada del otro, sentando las bases para desarrollar actos de AC más sofisticados, característicos de los 12 meses. La distinción entre seguir la mirada y dirigir la atención de otro fue conceptualizada por Seibert, Hogan, y Mundy (1982), diferenciando respuestas de AC (RAC) e inicios de AC (IAC). Las RAC consisten en mirar hacia donde mira/señala otra persona, los IAC, evolutivamente más sofisticados, incluyen mirar, señalar y/u otros comportamientos dirigidos a involucrar a otro en una atención compartida. El interlocutor interpreta que la meta de los IAC es compartir un interés o experiencia.
Rivière (1997a) insistió en diferenciar la AC con función declarativa (protodeclarativos), cuyo propósito es compartir el mundo mental, de la AC con función imperativa (protoimperativos), cuyo propósito es que el otro haga algo para satisfacer un deseo propio. En ambas formas comunicativas el niño puede usar sus incipientes habilidades mentalistas que implican empezar a reconocer a los otros como agentes causales e intencionales. Pero los protodeclarativos requieren cierta noción de que el otro es capaz de tener experiencias, que tiene un mundo interno. El niño no sabe que tiene esa noción, pero demuestra tenerla. Igual que recuerda donde está un objeto, aunque no sabe que tiene memoria (Rivière, 1997b).
En cuanto a la RS, el aspecto de buscar/compartir información social lleva a Rivière a considerarla una forma particular de AC, porque el niño trata de compartir un suceso. Es una acción intencional, realizada para obtener información sobre algo novedoso o ambiguo. Una forma especial de IAC cuya función es buscar/obtener información de otro, para cambiar la conducta propia de acuerdo con la información socialmente proporcionada por otro. Desde los 12 meses, esta habilidad demuestra el progreso del bebé para detectar actitudes intencionales de otros, porque vincula el objeto/suceso con la percepción del bebé sobre las reacciones emocionales que muestran otros (Rivière, 1997a). Esta idea de Rivière fue años después constatada por diversos estudios (ver Liszkowski, Carpenter, Striano, & Tomasello, 2006; Tomasello, Carpenter, Call, Behne, & Moll, 2005).
Antes del 2000 estas habilidades de AC en niños con TEA estaban poco estudiadas. En sus predicciones, Rivière se basó en estudios sobre dificultades en reconocimiento de emociones y en estudios retrospectivos entonces muy recientes (Palomo, 2020, en este volumen). Sostuvo que su alteración indica precozmente TEA por implicar una importante limitación en el desarrollo de la función declarativa (Rivière, 1990, 1997a), afectando al desarrollo en las ‘pautas de acción, atención y referencia conjunta’ (Rivière, 2000, p. 16) y truncando el desarrollo de la intersubjetividad secundaria, la manifestación cognitivo-social más temprana de competencias mentalistas.
De la atención conjunta a la cognición social
Entre 1983 y 2000 Rivière contribuyó al desarrollo del concepto de AC, incorporándolo al contexto amplio de la cognición social, asumiendo que progresar en esta competencia equivale a avanzar en la comprensión de la vida mental de los demás. Sostenía que la cognición social empieza al nacer, con los patrones de sintonización y armonización neonatales, a hombros, después, de la AC, hacia la progresiva comprensión de los otros como agentes con intenciones y emociones que merecen ser compartidas. En 1997 (Rivière, 1997b) explicó que las primeras conductas de AC están apuntaladas con la intersubjetividad niño-adulto lograda antes de los ocho meses, anticipando y respondiendo emocional y contingentemente y prestando mucha atención a lo que hace el adulto con los objetos. A los 12 meses ya realiza gestos intencionales a los que otorga un carácter cooperativo, añadiendo al vínculo emocional la confianza en la ‘fuerza’ de su gesto. Confía en que su gesto va a causar un efecto en el otro, alimentando su ansia por conocer el mundo y por compartir su experiencia interna con un ser fascinante, su progenitor. El gesto del bebé es diferente de otras acciones que ya hacía separadamente, con objetos/personas. Es un esquema de interacción que es parte de una acción total, una fracción (e.g., extender el brazo para alcanzar algo sin tocarlo). Son contracciones de conductas instrumentales que, ensayo tras ensayo, se ritualizan hasta convertirse en signos. Rivière (1984) llamó índices a esos actos, pero en 1997b utilizó el término suspensión. Decía que los bebés dejan en suspenso las acciones directas sobre los objetos, convirtiéndolas en signos, poniéndole a las puertas de la comunicación simbólica.
Los bebés con TEA, sin embargo, tienen gran dificultad para suspender la acción, para convertirla en signo (Rivière, 1997b). Muchos muestran acciones instrumentales con personas semejantes a las realizadas con objetos como formas de causación instrumental. Por ejemplo, llevan la mano del adulto hacia el objeto, o hacen que esa mano, pasivamente, manipule el objeto. Esto pondría en evidencia su dificultad para darse cuenta de que el adulto, como agente intencional, puede reconocer las acciones de otros como actos intencionales e interpretar actos instrumentales suspendidos (Rivière, 1997b). A los 18–24 meses estas dificultades y la carencia de la función declarativa se convierten en indicadores clave para sospechar TEA y se observa la dificultad de estos niños para desarrollar símbolos y la intersubjetividad característicos del desarrollo típico. Esto se evidencia en siete de las 12 características patognomónicas del TEA, directamente relacionadas con dificultades intersubjetivas y en AC, indicadas por Rivière (2000; Palomo, 2020, en este volumen).
Aquel Rivière inconformista, ingenioso y sagaz que conocimos no se detuvo aquí y, con pocos datos, aventuró un enfoque neurobiológico, tratando de armonizar su concepción sobre el progreso intersubjetivo con lo que se sabía sobre el desarrollo neurológico. Asumiendo que en el cerebro todo tiene que ver con todo, pero no del todo propuso que la intersubjetividad primaria probablemente es resultado del funcionamiento integrado de vías cortico-subcorticales sin intervención de la corteza prefrontal que, a través de la proyección neocortical del sistema límbico, después modulará las emociones. Cuando el lóbulo prefrontal interviene ya en la modulación de las emociones (12–18 meses), la intersubjetividad se hace más compleja, al tiempo que se ‘corticaliza’ (Rivière, 1997b, p. 50). Él supuso ‘alguna clase de factores biológicos’ (Rivière, 1997a, p. 43) en el TEA que impiden el desarrollo de las funciones críticas de humanización, relacionando posibles afectaciones tempranas en zonas subcorticales (amígdala, hipocampo y otros núcleos del sistema límbico) con dificultades en el funcionamiento prefrontal que sustentará el control consciente de las necesidades y motivaciones emocionales y sociales expresadas en la intersubjetividad secundaria.
En síntesis, según Rivière, las habilidades de AC que vinculan el desarrollo intersubjetivo y el neurobiológico, son necesarias para llegar a la cognición social y su ausencia o afectación explica el cuadro autista. Los niños con TEA no encuentran el camino para alcanzar el nivel intersubjetivo requerido, donde expresar intereses y emociones y llegar a entender a los otros como agentes intencionales, con una experiencia propia sobre el mundo, que merece la pena conocer, y con capacidad para producir e interpretar signos. Las carencias en AC privarían al bebé con TEA de la oportunidad para procesar, aprender y usar información sobre otras personas. El fenotipo temprano del TEA, expresado por las dificultades en AC, mostraría dificultades en competencias de cognición social que darían lugar a largo plazo a una distorsión grave para poder adquirir una cultura y de descifrar el sentido de las interacciones sociales humanas. En la medida en que esta dificultad se expresa en los niños con TEA, éstos encontrarán limitaciones para participar plenamente en la vida social, para vivirla desde dentro, decía Rivière (1997a, p. 46). La naturaleza les habría privado de los recursos que permiten a otros niños aprender a compartir de forma natural el mundo a través de interacciones sociales espontáneas. Visto así, la cognición social sería un resultado, un post-cursor (Carpendale & Lewis, 2006) de la AC y el TEA sería evidencia de este hecho evolutivo.
La atención conjunta y la referencia social 20 años después
La primera década del S.
Sin embargo, los estudios de seguimiento prospectivo han aportado resultados sorprendentemente discordantes sobre el papel de la AC en el desarrollo del TEA. La idea inicial de que esta dificultad produciría efectos en cascada que darían lugar a un TEA a los 36 meses no está confirmada. Los datos actuales indican que los bebés de seis meses que después desarrollan TEA parecen usar claves comunicativas y emocionales para regular las interacciones diádicas. Además, los patrones de mirada y afecto a los seis meses tampoco están relacionados con medidas de gravedad de síntomas a los 24 meses, porque los bebés diagnosticados posteriormente con TEA muestran tasas típicas de sonrisa social, vocalizaciones sociales y dirección de la mirada durante interacciones diádicas (Rozga et al., 2011). No obstante, se han observado deficiencias en habilidades posteriores, como el uso de gestos. El estudio de Rozga et al. (2011) encontró que con 12 meses los bebés diagnosticados con TEA seguían la mirada y los gestos de señalar del adulto con menos frecuencia y, aunque miraban a imágenes que señalaba el adulto en un libro, mostraban y señalaban menos que otros bebés de AR y controles de bajo riesgo. Bedford et al. (2012) tampoco encontraron deficiencias significativas en la proporción de primeras miradas correctas a objetos señalados por el adulto en bebés de siete y 13 meses diagnosticados con TEA a los 36. Por su parte, Landa, Holman, y Garrett-Mayer (2007) reportan que los bebés que muestran signos de riesgo a los 14 meses y tienen un diagnóstico de TEA a los 30–36 meses usan menos gestos, siendo menos propensos a usar IAC que otros grupos de riesgo. Igualmente, Talbott, Nelson, y Tager-Flusberg (2015) encontraron que los bebés diagnosticados con TEA a 18–24–36 meses producían menos variedad de gestos. Por último, Yoder, Stone, Walden, y Malesa (2009) encontraron que el progreso en la capacidad del niño para usar gestos combinados con mirada y vocalizaciones entre 15 y 24 meses predice TEA a 36 meses.
Hay también resultados discrepantes respecto a la literatura precedente sobre si y cuándo los bebés que desarrollan TEA usan la mirada para iniciar la AC. Rozga et al. (2011) encontraron que tanto los bebés de 12 meses con desarrollo típico, como los que acaban con diagnóstico de TEA, son igualmente propensos a alternar la mirada para iniciar AC. Macari et al. (2012) tampoco encontraron diferencias en el uso de la mirada para iniciar AC a los 12 meses en bebés de alto riesgo diagnosticados con TEA a los 24 en comparación con bebés con otros trastornos. Pero, observaron que todos mostraban menos inicios que los bebés con desarrollo típico. Landa et al. (2007) muestran que los bebés de 14 meses diagnosticados con TEA a los 30–36 usaban menos la mirada que otros grupos de riesgo. Por tanto, hay evidencia de alteración en el uso de la mirada en la interacción social a los 14 meses. Pero no está claro en qué medida hay un uso atípico de la mirada en bebés de 12 meses que después tienen TEA, o si la mirada está afectada en niños con TEA y en otros con diagnósticos diferentes.
La investigación en referencia social es escasa, pero hay estudios que indican dificultades tempranas para compartir emociones. Hutman et al. (2010) demostraron que bebés de AR con 12 meses y diagnóstico posterior de TEA prestan menos atención y muestran menos respuesta afectiva a un adulto en dificultades que bebés con otros trastornos. Landa et al. (2007) también observaron menos afecto positivo compartido en bebés de 14 meses que mostraban signos de TEA a los 24. Por último, Cornew, Dobkins, Akshoomoff, McCleery, y Carver (2012) observaron que algunos bebés de AR con 17–20 meses, que recibieron diagnóstico de TEA a los 36, eran menos propensos a usar señales emocionales de adultos para regular su comportamiento.
Los estudios actuales cuestionan parcialmente los planteamientos de hace 20 años porque no encuentran un déficit general temprano en AC. No hay pruebas concluyentes de que los bebés con TEA de 12 meses muestren mayoritariamente dificultades en alternar la mirada en contextos de AC. Tampoco se ha encontrado una respuesta emocional atípica antes de los 12 meses, ni todos los bebés que han mostrado dificultades en RS tienen después TEA. Los estudios, no obstante, constatan diferencias respecto al desarrollo típico en el patrón de presentación de habilidades de AC (mirada, gestos, atención a información emocional) en niños con TEA y una mayoría de estos bebés que demuestran habilidades básicas de AC con 12 meses las van perdiendo durante el segundo año. Es posible también que el momento y gravedad de la alteración temprana en AC responda a la existencia de diferentes trayectorias evolutivas (ver Landa et al., 2007).
Las discrepancias en los resultados sobre las dificultades tempranas en AC requieren un análisis detenido que por falta de espacio no se expone aquí, lo cual podría limitar el alcance de las conclusiones de este artículo. Entre otros aspectos, es posible que las condiciones experimentales de los estudios actuales (posición adulto-niño, presentación de estímulos, lugar del objeto señalado) influyan en los resultados. Pero es difícil sostener actualmente la idea de que los bebés con TEA mostrarían desde el principio dificultades en el incipiente desarrollo de las competencias para compartir intereses. También es posible que las dificultades en AC sean consecuencia de otros factores de riesgo y/o deban considerarse en sí mismas factores de riesgo de TEA, ya que, aunque no siempre, es probable que el bebé con 12 meses que muestre dificultades tempranas en AC podría desarrollar TEA. Alternativamente, tal vez, estas dificultades estén relacionadas con el hecho posible de que los bebés con estas dificultades que no son diagnosticados con TEA posean atributos que los protegen de desarrollar el trastorno. Si fuera así, las dificultades en AC en niños pequeños que no llegan a desarrollar TEA podrían ser endofenotipos comportamentales (Cornew et al., 2012), características presentes en los miembros de una misma familia (con y sin TEA) con más frecuencia que en la población general. Solo estudios prospectivos posteriores con participantes de alto y bajo riesgo resolverán esta cuestión. Por otro lado, estas dificultades y su posible reversión justificarían la detección precoz y la intervención temprana focalizada en las limitaciones eventualmente detectadas.
El hecho de que algunos menores con TEA hayan mostrado habilidades básicas de AC a los 12 meses o antes no contradice la idea de Rivière sobre cómo los bebés desarrollan sus competencias mentalistas, aunque la matiza. Las formas más tempranas de AC no implicarían un reconocimiento de los otros como agentes intencionales con una experiencia propia que merece la pena compartir. Para el desarrollo cognitivo social, además de un compromiso emocional, es necesaria una historia compartida de interacción. Es decir, la comprensión de los demás surge necesariamente dentro de la experiencia compartida (Canfield, 2007), una intersubjetividad, diría Rivière, una experiencia interpersonal de que se está compartiendo conciencia o conocimiento, que no logran los bebés con TEA. En línea con lo que Rivière (1997a) propuso, para aprender a señalar no basta con aprender a alargar el brazo estirando un dedo. Como él afirmó y las investigaciones actuales aquí citadas confirman, es necesario aprender patrones de actividad en los que se puede utilizar el dedo índice para transmitir significado y acomodar actos sociales particulares (Rivière, 1997a). El gesto de señalar vive dentro de esos patrones compartidos de actividad (Canfield, 2007). Ahí es donde encontramos el problema en el TEA temprano y ahí deberían incidir los programas de intervención temprana, diría el maestro.
Footnotes
This research has been carried out within the PSI2016-80575-R project supported by the Ministry of Economy and Competitiveness (Spain). / Esta investigación se ha realizado dentro del proyecto PSI2016-80575-R subvencionado por el Ministerio de Economía y Competitividad (España).
No potential conflict of interest was reported by the author. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.
