Abstract
The sequences of historical shifts in research foci in psychotherapy are reviewed. Two emerging trends are examined: focus on micro-analysis of small units that exemplify client change; and fine-grained analyses of client-therapists interactions that encapsulate significant therapy events in clinical contexts. Several examples of each of these types of research programmes are described. Based on the apparent evolution of questions that are considered relevant and useful for the better understanding of best clinical practices, some tentative conclusions are offered as to the types of research that will gain prominence in the next generation of inquiries.
Introduction and historical context
Research on psychotherapy, like most of science, is a progressive and incremental enterprise. Knowledge and understandings of how therapy works to generate positive changes, and ultimately provide relief to our clients, is gained slowly. Part of the reason is that clinical data are slow to collect, and also because — though we as a body of scientists share many common goals — the work on solving this puzzle proceeds using a great variety of methods, and our collective efforts are spread across many theoretical and cultural divides. Progress in our field does not move in an uninterrupted straight line; the questions we focus on, as well as the methods we use to better understand psychotherapy processes, shift from time to time. My goal in this paper is not to divine the future (futurists’ track record is poor) but to put some of the current research trends in the context of the historical developments, and highlight some of the most promising lines of inquiry.
As it is often the case in clinical practice, in order to understand the direction forward, we need to examine our past. Accordingly, I will start by reviewing briefly some of the signal events that steered the course of therapy research over the last seventy-five years. I have chosen the 1930s as a starting point because 1937 was the inaugural publication of the Journal of Clinical Psychology (JCP). Much has been written about psychological problems and psychotherapy before this date, but JCP (later Journal of Clinical and Consulting Psychology; JCCP) was the first periodical, still standing, dedicated to the empirical study of psychological treatment. The reason to consider the publication of such a journal a ‘signal/defining event’ is because I believe that psychotherapy research, as we know it today, is the product of the synergy of the application of empirical methods to understanding therapy data and the peer-reviewed 1 publication system that provides an efficient way to monitor and at the same time widely distribute results of research. Scientific research requires a community of researchers interacting on the bases of shared standards of proof and, in effect, JCP and its growing numbers of peers generated such community and gave a professional identity to psychotherapy researchers.
Carl Rogers’ publication of Client-Centered Therapy in 1951 was the next seminal event influencing the course of therapy research (Rogers, 1951). The impact of this book on the profession was twofold: first, the theoretical bases of Rogers’ work was the last of the grand/comprehensive theories providing a new philosophical and developmental model, including schemata of ill as well as good functioning, and an inclusive framework for treatment of all forms of mental illness (and much else). Second: Rogers explicitly formulated testable hypotheses arising out of his theory and challenged the research community to examine his propositions in the light of empirical evidence.
At this point clinicians and researchers were confronted with the choice of three apparently incompatible models of both the etiology and remedy of psychological illness: the Freudian/psychodynamic theory (and its variants); learning theory based (i.e., behavioural) theory; and client-centred/humanistic. A year later, in 1952, in an article published in JCP by Hans Eysenck brought sharp focus on this anomaly. In his article The effects of psychotherapy: An Evaluation (Eysenck, 1952) he made the claim that, based on his survey ‘[evidence] fail to show favorable effects of psychotherapy’ (p. 333) and concluded that empirical evidence ‘… fail[ed] to prove that Psychotherapy, Freudian or otherwise, facilitates the recovery of neurotic patients’ (p. 322). This four-page article jolted the psychotherapy community.
The background of Eysenck’s ongoing challenge of Freudian theory and his questioning the validity or superiority of psychodynamic treatment was the emergence of a significant new perspective on psychotherapy: behaviourism. Advocates of behaviourism promised that this theory would anchor psychotherapy in the solid ground of empirical science. The unintended two-fold consequence of Eysenck’s critique was, first, the increased participation of analytically oriented psychotherapists in empirical research on a larger scale and, second, the increasing focus for the next three decades on studies comparing the relative efficacy of treatments based on contrasting theories.
The next major paradigm shift in psychotherapy research occurred in the early 1960s. Portable, easy-to-use recording devices (first audio, then video) became broadly available and expanded the methodological options in psychotherapy research. These devices offered the field a new perspective from which the psychotherapy could be observed: the observers (clients’ and therapists’ recall being the original two). With recording devices came the possibility of multiple observers viewing the exact same therapy events, which provided researchers with one of the gold standards of empirical research: replicability (Luborsky et al., 1980). The access to replicable observations raised the status of psychotherapy research as ‘genuine science’.
The widespread availability of digital computers, around the same time, was also a ‘game changer’. Statistical software running on computers provided access to more precise, sophisticated, analytic techniques. These technological innovations raised the bar on the quality of analysis as well as broadening the scope of the research questions the following generation of investigators could tackle.
The standards for therapy research kept improving throughout the 1970s, but the dominant research theme remained the comparative evaluation of therapies based on different theoretical foundations (Bergin & Garfield, 1972). These ‘horse race’ studies kept accumulating in the journals but yielded conflicting results.
In 1977 V. Glass and colleagues dusted off a statistical tool developed by R. A. Fisher in the 1920s which enabled them to combine the results of studies using different measures and methods of analyses (Smith & Glass, 1977). Using some fairly basic statistical procedures they were able to synthesize the outcomes of over 500 effectiveness studies contrasting different treatments for different psychological problems. They named the method Meta Analysis and found robust statistical evidence to put to rest Eysenck’s (1952) challenge: persons receiving therapy do benefit. But, more surprisingly, at the level of broad comparisons across different types of psychological problems and diverse treatments, they found no differences in effectiveness among treatments based on diverse theories (Smith & Glass, 1977). A number of researchers (e.g., Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975) replicated and refined the original meta analysis and Luborsky used as a title for the article a saying attributed to a large, extinct Madagascarian flightless pidgeon, the dodo bird (from Lewis Carroll’s novel Alice in Wonderland): ‘All has won, and each must have prizes’. This moniker stuck, the treatment equivalence finding henceforth became known as the Dodo Bird’s verdict. These two meta-analytical findings (psychotherapy is effective & the lack of differential treatment effect) became pivotal and changed the foci of psychotherapy research efforts moving forward.
The ‘psychotherapy works’ part of the conclusions was a relief, but not really news to those inside the profession; the equivalence pronouncement certainly irritated some with strong allegiances to a particular theory or treatment (e.g., Eysenck, 1992), but this was not the aspect that shifted the research agenda. The challenge was the plausible logical extension of the idea that radically different ways of doing therapy do not make a difference in terms of the relief that can be achieved. Could this mean that what we do in therapy makes no difference? And if what the therapist does makes no difference, the project of therapy research and maybe the very notion of a professional therapist might be questioned! Historically the reaction to the Dodo Bird verdict (from the research perspective) was quite dramatic: work on investigating the superiority of therapies based on one of the ‘grand theories’ (psychodynamic, humanistic/person centred, behavioural) lost impetus — at least for a while.
The Dodo’s paradox acted, metaphorically, like a big rock in the middle of a river; it divided the energy that flowed into therapy research in two general directions: (1) to explain the errors of the extinct pigeons’ pronouncements, and counter the potentially disastrous conclusions flowing from it; and (2) alternatively, to buy into the evidence, and use it to build a ‘grand unified model’ of psychotherapy. I will argue that these divided efforts have shaped much of where research energies were focused over the last four decades, and likely will be shaping much of what questions the therapy research community will focus on moving forward. In the following section I will review the research agendas that evolved from these different responses to the Dodo Bird crisis.
One way of tackling the Bird’s paradox was to take the position: ‘We asked the wrong question: we naïvely assumed that there was “A” solution to psychological problems based on the right theory; “one size fits al”. This is an un-warranted assumption, they said; we should borrow a page from our cousins in medicine and put therapy on a more scientific basis. Like physical medicine, we should consider people with different diagnoses as distinct entities and find the most efficacious ways to ameliorate these specific problems associated with each class of mental illness. We need to find specific treatments required for specific kind of problems’. This approach, it was predicted, will uncover differential treatment efficacies for different diagnostic problems.
This perspective has shifted the emphasis away from looking for resources within a particular theory for a broad variety of problems, to a kind of pragmatism that accommodated the selection of an eclectic range of interventions chosen for their perceived efficacy in treating specific problems. The result was the development of a cohort of empirical evidence based treatments (EBTs) targeting specific diagnostic classifications. These EBTs are sometimes referenced to theories, but coherent links between theory and treatment are no longer an essential requirement. In fact, in practice, a credible rationale for why a particular treatment should work (or be considered as an improvement on another treatment) is not a core criterion for recognition as an EBT (Chambless & Holon, 1998).
The effort of developing a rigorous classification of treatments that are efficacious for resolving specific problems is a noble and worthwhile project. Unfortunately, like many worthwhile ideas, it ended up in a very different place from where it was intended to go. On the technical side, earning the title ‘evidence based’ means contrasting the ‘new’ treatment with one which has already earned the status using RCT-like studies, and the use of a treatment manual to administer the treatment. As far back as 1999, Luborsky et al. (1999) pointed out that these kinds of comparative trials are very vulnerable to the ‘allegiance’ effect — meaning there is a large bias favouring the treatment closest to the authors’ orientation; and this bias (not cheating!) has a greater effect size in the long run than the differences amongst treatments. In addition, our psychiatric diagnostic categories are not like those in medicine; there is more than one system of diagnosis, large overlaps between classifications, many co-morbid features, and the nosology (categories) keep changing and multiplying from year to year. But perhaps the most problematic aspect of this approach of trying to come to terms with the Dodo Bird’s paradox is that we now have well over 50 different ‘therapies’ certified to various degrees as being empirically backed (evidence based), including no fewer than 16 ‘different’ treatments for depression alone.
Does it make sense that there are so many ways of doing therapy? Are these ‘therapies’ really different? Are there hidden hierarchies among the many treatments empirically supported for each diagnosis? Are we able to categorize psychological problems, psychiatric illness, into truly distinct categories — like physical illness? In other words, the idea of solving the treatment equivalence problem by demonstrating that therapy is differentially specific to particular categories of illnesses seems to be running into some problems. However, this does not mean that the effort and energy devoted to generating more and more ‘treatments’ and running RCTs to demonstrate that the newest treatment is as good as or better than the next treatment will stop anytime soon. There are just too many rewards for getting a particular kind of therapy branded and certified by Division 12 of the American Psychological Association (Chambless, 2002). In any case, it seems fairly clear by now that research on such a large and complex unit as a therapy is likely not the most productive environment from the research perspective (Stiles, Hill, & Elliott, 2015).
An alternative approach to resolve the Dodo paradox is to accept the verdict of no significant differences across theory based treatments, and proceed to discover the generic or common factors that are shared and responsible for the effectiveness in different treatments. The thesis that there are common factors underlying all brands of therapies was first formally put forward by Rosenzweig in1936, and again by Frank in 1961. The Dodo verdict provided strong impetus to find empirical bases for this hypothesis.
Following up on the first generation of meta-analyses, researchers estimated that we can currently account for about 60% of outcome (using any and all variables). Of this 60% — if we break out the components that are accounting for various portions of variance — 40% is related to the relationship and approximately 25% to each therapist and method factors (see Figure 1).
Based on Lambert, 2011.
A great deal of research on common factors over the last 35 years was focused on the therapist-client relationship (Norcross & Lambert, 2014). This made sense in terms of the relatively large proportion of variance linked to the relationship, and the fact that it is clearly a common element across different treatments. Several relationship concepts (i.e., alliance, empathy, etc.) have been investigated and the evidence of correlation with outcome to the tune of 20–27% is very well documented (Norcross, 2011). Some of these variables blur the line between process (i.e., relationship) and intervention depending on treatment (e.g., alliance and empathy). But there is a lot of overlap between the relational concepts: there are at least 17 different aspects of the therapy relationship that have been reliably linked to outcome variance but the linkages and overlap among these are still unclear (Horvath, 2011; Norcross, 2011).
Looking from the broader perspective, the overall direction of inquiries in psychotherapy seems to mirror the ongoing tension between these two approaches to resolving the treatment effect equivalence problem. The move towards the multiple specific treatments model is advanced by solid economical arguments: globally healthcare is moving towards publicly funded systems. Mental health treatments are expensive. Efficiency (more gain in shorter time) is a pressing issue. Looking from this perspective, finding methods that reduce cost is prime concern. Governments and large grant providers are inclined to favour (give funding to) research that promises to reduce the growing costs of mental health services.
Moreover, rewards for ‘inventing’ new treatments are high intellectually, and sometimes financially. Behaviourally oriented researchers (e.g., CBT) are more inclined to investigate specific interventions for specific diagnoses, and CBT-influenced treatment protocols are also better fit for gaining EBT status. On the other side, the common factor approach pulls in a different direction: fewer curative factors, less emphasis on specific symptom reduction. Researchers investigating factors shared by different treatment are more interested in discovering ‘underlying process’. Process (as opposed to intervention) oriented theories (e.g., psychodynamic, person centred, humanistic) are usually a better fit for this type of research. What are some of the trends that we can surmise from the past history? Two major vectors seem evident: first, there is a move away from attempts to validate the major, comprehensive theories. These efforts were historically based on the assumption that evidence of efficacy of treatments based on a particular theory, applied to diverse psychological illnesses, would aggregate to support the validity of the theory. In other words, if interventions based on the theory worked, the ‘reverse logic’ would argue that the theory that underpinned (supported) these interventions was valid. However, both the logic (interventions are not exclusive to theories) and the implementation (comparison studies were handicapped by allegiance bias) were problematic (Luborsky et al., 1999). Second: historically there has been a progression of scaling down the scope of the research hypotheses investigated. The field has, over time, moved past attempts to validate broad comprehensive theories to focus on investigating families of treatments based on a theory, and from there, to the development of specific treatments defined as intervention sequences targeting specific symptoms. Currently it seems that the direction of therapy research in general, and psychotherapy research in particular, is moving towards building theories from the bottom up using empirical analysis to describe change process at a more restricted time scale, with an implicit expectation that these understandings will aggregate towards a cohesive theory (Horvath, 2003). This effort is in parallel with a research trend that focuses explicating therapeutic change at the ‘event’ level. Capitalizing on the realization that the lion’s portion of the ‘explainable’ factors contributing to client change (or lack of it) falls in the realm of client and therapist factors as opposed to ‘method’ variables (Lambert & Ogles, 2004), attention is shifting away from methods and interventions and more towards achieving better understanding of how client and therapist factors interactively create moments of forward movements. Based on the above premises, for the remainder of this paper I will review some of the emergent research programmes that appear to be at the leading edge of these types of research. The review presented is by no means exhaustive. Rather it was the goal of this review to identify some of the more clearly articulated exemplars of two research vectors that, in my estimation, are gathering momentum: The programmes focusing on conceptualizing, locating and explicating moments of client change within sessions, and those that explore in fine-grained detail the interactive aspects of within therapy change events.
Therapy as a stochastic process
I believe it was Laura Rice in the late 1970s who first directed researchers’ attention to the fact that therapy is not a homogeneous entity. Those of us who do clinical work understood for a long time that treatment is a stochastic process. Progress in therapy moves ahead, stalls, sometimes even reverses, and then moves forward again. This observation logically leads to questions that bypass the Dodo Bird paradox and asks: what can we find out about the moments or occasions when progress is made in therapy? And of course the reverse: what/how happens when this forward movement stalls? There is growing interest in systematically analysing, second-by-second or turn-by-turn, these events; their sequentiality and relation to specific kinds of client changes. In the following section I will be reviewing four different interesting approaches currently under way focusing on these types of research questions.
Change and stuck episodes
As argued above, focusing systematic attention on specific moments of progress across a variety of treatment situations offers a unique opportunity to identify specific processes associated with therapeutic gains. M. Krause and her colleagues at the Millennium Institute for Research in Depression and Personality in Chile have been studying ‘Change and Stuck Episodes’ and ‘Generic Change Indicators’ since 1991 (Altimir et al., 2010; Krause et al., 2007; Valdés et al., 2010). The underpinning premise of the research is that generic — i.e., common to diverse forms of treatments — processes characterize both therapy progress (change) and its absence (stuck). Conceptually they define a change event (episode) as one in which the client achieves a positive shift in meaning, while a ‘stuck’ episode is when no new meaning has been gained. Using this definition, this group developed and refined an observation based measure that can be used to reliably identify and classifying both change and stuck events: the Manual for the Observation, Record, and Coding of Change and Stuck: MORCCS; (Krause et al., 2007). The instrument implements an underlying theoretical model of sequential developmental levels leading to meaningful change. The model proposes three stages of change (consolidation of relationship; permeability towards new understandings; and construction and consolidation of new meanings) subdivided into 19 sequential indicators. Likewise the stuck or stalled events are subdivided into 11 distinct types. The model is informed by psychodynamic theory but is universal in applicability. The development of a reliable method to locate and categorize these change/stuck events has opened the door for examining change incidences qualitatively and quantitatively including vocal quality, verbal and non-verbal aspects (Reyes et al., 2008; Valdés et al., 2010).
Meaning bridges
A more inductive style of approach to researching the moment or events of therapeutic progress was developed by Stiles and colleagues (1990 to present). It is based on the notion of meaning bridges, the achievement of linkage or connection between two previously isolated or disconnected parts of the self. Stiles proposes that ‘people’s experiences leave traces which can be re-activated … [these traces] have agentic qualities’ (Stiles, 2011). These ‘voices’ can be re-activated by similar (to the original) circumstances. Dissociated problematic voices are the roots of symptoms. Forward movements in therapy are understood as events when assimilation (incorporation/acceptance) of such problematic experiences of self occur. Eight sequential stages of assimilation are built into the model. The larger theoretical inspiration of the assimilation framework 2 was Rogerian and humanistic, but one can identify some psychodynamic concepts (e.g., trauma and catharsis) incorporated in the theory as well.
This group has also developed and validated an observer based measure: Assimilation of Problematic Experiences APES (Leinman, 2004). This measure facilitates empirical work on the assimilation process by providing the means to track clinical events on a moment-to-moment basis. In addition to direct work on assimilation, this theoretical model has also been utilized or incorporated by researchers using different methodological approaches (Leinman & Stiles, 2001).
Innovative moments
A somewhat different perspective/definition of the instantiation of events of change was developed by M. Gonçalves and colleagues (2009 to present). Their work is rooted in a narrative theoretical perspective (White, 2007) and ‘Innovative Moment’ or IM is the label given to these forward-moving events. The definition for their formulation of the IM is ‘an emergence and expansion of […] exceptions to the problematic self-narrative’ (Gonçalves et al., 2014). The IM model provides five sequential (progressive) stages in innovative movements: Action; Reflection; Protest; Reconceptualization; Performing. This group developed and validated an observer based coding procedure: the Innovative Moments Coding System (IMCS) (Gonçalves et al., 2014).
While the language used in their publications reflects the narrative framework that formed the context for the development of the concept and the research, substantively the model is applicable to all kinds of therapy and the framework also uses elements of the assimilation theory (Stiles, 2011) presented above.
Therapeutic zone of proximal development
The last exemplar of this emerging research focus on change events in psychotherapy is rooted in the cognitive developmental framework of Vygotsky (1924/1978). E. Ribeiro and colleagues (2010 to present) broadened Vygotsky’s notion that children’s intellectual development is promoted and facilitated by the adult’s provision of scaffold or structure that allows children to progress in their conceptual development from its current state up (or close to) to the child’s maximum intellectual potential (Ribeiro et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). By analogy Ribeiro and her colleagues developed the concept of Therapeutic Zone of Proximal Development (TZPD), ‘The space between the client’s current ability … [self conceptualization] … and a potential … that can be reached in collaboration with the therapist.’ (Ribeiro et al., 2013). The upper and lower limits of this zone are indexed on a client’s need for safety and security (i.e., no change) and tolerance of anxiety provoked by challenging ‘old ways’. Successful therapy therefore involves the therapist appropriately respecting and responding to the client’s capacity for tolerating the anxieties and tensions induced by incorporating a new version of self and staying within the clients’ metalizing capacity (Fonagy, 1998; Ribeiro, Gonçalves, & Horvath, 2009).
This group also developed, calibrated and validated an observation based measure, Therapeutic Collaboration Coding System (TCCS, Ribeiro et al., 2013), that can be used to evaluate client-therapist interaction sequences in terms of level of function within the TZPD. The instrumentation provides separate ratings for therapist and client utterances within each transaction pair. There are two basic therapist categories indicating the vector (goal) of the intervention: Understanding, Challenging. Each of these vectors can be more specifically identified using eight and ten sub-categories respectively. Clients’ response vectors (validation and invalidation) can be further specified into four and seven sub-categories respectively. The instrument has provided this group with the means to perform fine-grained systematic analysis of events that lead therapy forward as well as those that failed to promote progress across different kinds of treatments. This approach, like the previous methods, aims to develop a better understanding of clients’ process that facilitates change using microscopic analysis of clinically valid data that provides rich exemplars and instances of both positive interventions and those that fail to move therapy forward.
The four approaches briefly reviewed above are not a comprehensive list of work done in this emerging research trend. These are exemplars of relatively mature research programmes examining change process with a common focus and methodological perspective; rather than starting with assumptions about deep underlying processes or seeking the nature or causality of clients’ problems, they use clinical examples of events with discernible ‘small o’ outcomes, both positive and negative, and apply fine-grained analyses to discover client processes common to these outcomes. Each of these programmes is grounded in different meta theories but assume that there are some processes common to positive and stalled interventions and have developed tools to test their particular hypotheses about the essential features of these core processes. The implicit assumption undergirding this research focus is that better understanding of ‘how therapy works’ will arise out of the detailed systematic examination of the smallest unit of observation that can reliably be associated with positive or negative client outcome. There is also the expectation that in the longer run the validation of these ‘small theories’ will eventually lead to a kind of ‘bottom up’ process and aggregate into a better overall understanding of therapy and illness at a broader level.
Research programmes focusing on interactivity/reciprocity
A second related research vector that is gaining momentum is more directly aimed at examining the qualities of the interactive process between therapists and clients. These programmes also focus on small segments of change events that are universal across different forms of treatments and, in addition, they explore in detail the interplay between client and therapist as a potential source of progress — or lack of it.
Alliance rupture and resolution process analysis
A great deal of research energy has flowed into the investigation of the concept of the therapeutic alliance. Much of the early work has focused on explicating the relation between the alliance and outcome in various contexts (Bedi & Horvath, 2004; Norcross, 2011). The next wave of investigation focused on patterns of alliance over time and consequences of what Bordin (1976, 1989) has identified as ‘strains and repairs in the alliance’, but more commonly referred as alliance ruptures and repairs. More recently, attention has turned to the examination of these events from the perspective that considers the stresses and strains and their repairs as an ongoing interactive dyadic process in therapy.
Much of the pioneering work, both theoretical and empirical, in this line of research has been led by J. Safran and his colleagues (1999 to present). Their foundational framework is grounded in psychodynamic theory using the more recent relational constructs (e.g., Aron, 1996; Mitchell, 1997). Their core proposition of how [positive] change is generated in therapy may be summarized as the process of transference-counter transference enactments (Safran & Muran, 2006). Psychotherapy is: ‘… an ongoing cycle of enactment and collaborative exploration of the therapist’s as well as the patient’s contributions to the interaction’ (Safran & Kraus, 2014, p. 381). This group developed a measure: the Alliance Negotiation Scale (ANS: Doran, Safran, & Muran, 2015) that can be applied to transcripts or taped therapy sessions. This rating instrument yields two factors labelled Comfort with Negative Feelings and Flexible and Negotiable Stance. While the group involved in this research programme works mainly with treatments influenced by psychodynamic theory, the instrument and methodology is applicable to a broader range of interventions. The core question investigated is how the quality of therapist client interaction dynamically influences therapy progress on the moment-by-moment level (Safran, Muran, Samstag, & Stevens, 2001).
Responsiveness
Stiles and colleagues (1998 to present) critically examined the disconnect between the quantity of productive interventions (dose effect) and therapy outcomes (Stiles, Honos-Web, & Surko, 1998). More of the potentially effective interventions do not always produce more or better effects. The answer to this apparent paradox is that the usefulness and effectiveness of intervention is not a fixed quanta associated with an intervention, as such. The beneficial potency of even some of the most universally useful therapist effects, such as empathy, is dependent on whether the intervention is provided at the appropriate time and manner, which in turn is hinged on the therapist’s ongoing awareness and responsiveness to the client’s needs and capacities on a moment-by-moment basis (Stiles & Horvath, in press). The way strategies are executed, and interventions are delivered, is not a matter of putting in play a pre-organized plan. The timing and negotiation, the adjustments and readjustments, the interactive ‘dance’ therapists engage in with their clients, is at the very core of what makes a therapy and therapist effective (or otherwise). From this perspective, therapy is an act of interactive engagement. Understanding the responsiveness aspect of therapeutic engagement is essential if we are to understand ‘how therapy works’. This [appropriate] responsiveness is, therefore, the critical link between useful therapist interventions and therapy effectiveness. The research programme lead by Stiles has been collecting evidence and building both a theoretical and empirical case for incorporating the responsiveness construct in explanatory models of psychotherapy effectiveness. The work is challenging; appropriateness is not a controversial idea and is incorporated in well-designed training programmes and therapy manuals and is a core component in supervision. But from a research perspective, what is appropriate is ultimately dependent on the effect of what the therapist has done. It is not a ‘thing’ that can be measured or manipulated a priori. Nonetheless, empirical work has been assisted by some instrument development (e.g., Therapeutic Responsiveness Observational System, TROS (Sousa, Horvath, & Ribeiro, 2010), and the Responsiveness Scale: RS (Elkin et al., 2014). But most of the work on appropriateness as an interactive process linking therapist interventions and client capacities and needs at the moment-to-moment level is still theoretical (Stiles & Horvath, in press).
Conversation analytical studies of psychotherapy process
While research designs in psychotherapy process historically have been largely uni-directional (in essence looking at the effect of various forms of interventions and therapist variables on outcome), sociological investigations have a long tradition of studying interaction (Atkinson & Heritage, 1984). In particular, Conversational Analysis (CA), which has its roots in both ethnomethodology and sociology, provides a method for systematically analysing social interactions in sequence. Over the last three decades researchers from different disciplines but with a background in CA have developed an interest in examining psychotherapy process using the tools developed by CA researchers (originally to study social interaction in the ‘everyday contexts’). CA is theoretically oriented to treat talk not simply as a means by which participants give verbal expression to ideas that are pre-formed cognitively in the participant’s head, but rather to consider conversation as a type of social action by which individuals try to achieve, interactively, their desired objectives (Heritage, 2011). Based on this perspective, CA analysis pays detailed attention to not only what is said, but also how turns of speech are taken (or declined); all the prosodic elements such as pauses, hesitations, inflections, etc., as well as the exchange of non-verbal signals that provide important contextual information about not only what is being accomplished, but also how these accomplishments realized interactively. CA based inquiry utilizes data drawn from clinical exemplars of the particular event under investigation — for example, therapists drawing attention to the discrepancy between the client’s verbal utterances and the emotions they exhibit (Muntigl & Horvath, 2009, 2014) — and look for sequences of client-therapist interactions that lead to particular outcomes.
Unlike the previous projects described, the CA studies focused on how therapy is accomplished interactively are not associated with a specific research programme or individuals. Rather, it is a distributed effort involving psychologists, sociologists, psychiatrists and linguists. For example, some of the interactive aspects of empathy were investigated by Ruusuvuori (2012); use of questions was studied by MacMartin (2008); how alliances are built, alliance ruptures, and therapist-client affiliation/disaffiliation by Muntigl & Horvath, 2014; the interactive nature of interpretations by Peräkylä (2004); and emotions by Voutilainen, Peräkylä, and Ruusuvuori (2010).
The common thread across these investigations, beyond the use of CA analytic tools, is the focus on how therapy, as a dynamic interactive process, is accomplished clinically. This line of research, like the previous examples, grew out of a specific theoretical framework (in this case ethnomethodology) which guides the perspective, and directs interest in specific aspects of therapy, but ultimately each of these investigations aims at better understanding of the moment-to-moment process of client improvement.
Discussion
My aim in this paper was to identify medium to longer term research trends rather than to provide a comprehensive and inclusive review of recent research publications in the field. From this selective perspective, two broad trends seem apparent: psychotherapy research in general, and psychotherapy process research in particular, is moving away from the investigation and validation of broad comprehensive theories and towards focusing on ever smaller units of the therapy process. The field, over time, largely abandoned broad questions contrasting the validity of psychodynamic vs. behavioural vs. person centred theories. There now appears to be a tacit understanding that no single theory can provide a comprehensive framework for understanding all forms of psychopathology, much less can claim to be the exclusive resource base for all helpful interventions. The ‘grand comprehensive theories’ are still important and influential in both training and clinical practice; their value as guidance at these levels is not likely to diminish any time soon. However, as foci for research, the pursuit of validation of these comprehensive framework and hypotheses addressing core theoretical propositions appear to be both impractical and of low clinical benefit. Much of the current research energy, it was argued, is focused on identifying validating ‘treatments’ (defined as conditional sequences of specified interventions) that are evidentially effective in providing client relief from specific symptoms. As well, there is a great deal of work done on generic or ‘common factor’ variables that may be responsible for the beneficial effects of therapy in most or all forms of treatment. Both of these lines of investigations represent a narrowing of research focus and have yielded some significant practical results. The analysis presented in this paper suggests, however, that these research approaches may also have limited scope: the number of empirically supported treatments is growing quite rapidly, but there is little evidence that the overall rate of improvement or treatment efficacy is related to the burgeoning number of ESTs. Moreover, the development of purportedly efficient treatments for specific symptoms has contributed little to the core concern of psychotherapy process research: ‘how does therapy work?’ Without making inroads on this larger question, the work on evidence based treatments remains a growing mosaic of methods addressing an equally rapidly increasing number of problem specifications. And, as noted before, methods still account for a relatively minor proportion of outcome variance.
The work on generic variables common to a variety of treatment methods has been somewhat more successful in accounting for outcome variances. Most of this success involved work on relationship and therapist variables that influence therapy progress (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011; Norcross & Lambert, 2011). The challenge that the ‘common factor’ line of research is facing is two-fold: on the one hand, though the relationship variables have been robustly linked to better outcomes, there is a great deal of relatively un-examined overlap among these concepts and a glaring lack of a theory or model that would link together the 17 (or more) relationship variables that have strong links to outcome (Norcross, 2002). Likewise, therapist variables linked to outcome tend to overlap and lack a unifying theoretical framework that would make these variables clinically useful. On the other hand, the robust empirically supported links between all of these common factors are almost exclusively based on correlational evidence. Attempts to develop and validate a causal model have been slow to come to fruition (Lambert, 2013).
The case put forward in this review is that important emerging trends in therapy process research have the promise to move the quest to better understand how therapy works past some of these obstacles. Narrowing the research lens to focus on small evidentially clinically significant moments in therapy generates knowledge at the ‘bricks and mortar’ level of clinical realities. If research can identify processes that achieve forward movement in some generic classes of therapy situations, if these studies can more clearly describe processes that interactively resolve relational challenges, if these methods can validate progressive change (or resistance) sequences that operate across a variety of treatment approaches, the field might move some steps closer to building ‘bottom up’ a theoretical framework that ties the ‘what’ and the ‘hows’ of therapy together and brings us closer to a coherent understanding of the therapy process.
Caveats and limitations
Having presented the optimistic thesis above, it is prudent to acknowledge some limits to my arguments. Psychotherapy research is a ‘many-headed hydra’; there are thousands of research papers published monthly on paper and online. A comprehensive summary of all that is done, innovative and old-style, and what is ‘emergent’, is practically impossible. And even if the task were manageable in any reasonable length, the summary would fail to do justice to the richness of the material. In this article specific types of research programmes were ‘cherry picked’ by the author on the basis that these types of inquiries seem to best answer the challenges the field of psychotherapy research is facing at this time. A different author, no doubt, would not identify the exact same exemplars. As well, the types of small-scale, intensive, micro-analytic research identified as an important emerging trend face some significant challenges. For example, each programme works on the tacit premise that the ‘small o’ outcomes realized in these small ‘event based’ analyses add up to or aggregate to the ‘big O’ therapy success or efficacy. This case is yet to be proven conclusively. There is also a broad methodological heterogeneity across these research efforts; some use qualitative methods, others quantitative, and many employ hybrid methodology. This author perceives this state of affairs as healthy and even ground breaking. But it could be argued that some of these methods lack proven evidence of generalizability in a clinical context.
Conclusion
The aim of this review was to identify some of the promising emergent trends in empirical research in the field of psychotherapy process research. I followed a roughly historical approach to put current developments in context, and project some possible courses of developments. Notwithstanding the caveats presented above, I would argue that the group of research identified here as ‘emerging’ represents a fresh approach to some of the oldest questions clinicians and researchers have been asking themselves: what makes therapy work?
Tendencias emergentes en la investigación del proceso psicoterapéutico
Introducción y contexto histórico
La investigación sobre psicoterapia, como la mayor parte de la ciencia, es un proyecto progresivo y acumulativo. El conocimiento y la comprensión sobre cómo actúa la psicoterapia para generar cambios positivos y, en última instancia, ofrecer alivio a los clientes se adquiere lentamente. Esto sucede en parte porque se requiere de tiempo para reunir datos clínicos, pero también porque el trabajo para resolver este rompecabezas requiere de una gran variedad de métodos y, aunque nuestra comunidad científica comparta muchos objetivos, nuestros esfuerzos colectivos se diseminan influidos por muchas divisiones políticas y culturales. En nuestro campo, el progreso no se mueve en una línea recta ininterrumpida; los temas en los que hacemos hincapié cambian periódicamente, así como también los métodos que utilizamos para comprender mejor el proceso psicoterapéutico. Mi objetivo en este documento no es adivinar el futuro (la trayectoria de los futurólogos es bastante deficiente) sino situar algunas de las tendencias de investigación actuales en el contexto de los desarrollos históricos y destacar algunas de las líneas de investigación más promisorias.
Como suele suceder en la práctica clínica, para comprender los avances es preciso analizar nuestro pasado. En consecuencia, comenzaré por analizar brevemente algunos de los acontecimientos más notables que han guiado el curso de la investigación sobre psicoterapia durante los últimos setenta y cinco años. He elegido la década de 1930 como punto de partida porque en 1937 se publicó por primera vez el Journal of Clinical Psychology (JCP). Antes de esa fecha ya se habían publicado varios trabajos sobre problemas psicológicos y psicoterapia, pero el JCP (posteriormente llamado Journal of Clinical and Consulting Psychology; JCCP) fue la primera publicación, que aún existe, dedicada al estudio empírico del tratamiento psicológico. La razón para considerar la publicación de dicho periódico un evento notable y determinante es que pienso que la investigación sobre psicoterapia, tal como se la conoce hoy en día, es producto de la sinergia de la aplicación de métodos empíricos para comprender los datos de terapia y el sistema de publicación revisado por pares 1 .
La investigación científica requiere de una comunidad de investigadores que interactúen en base a estándares de excelencia compartidos y, en efecto, el JCP y un número creciente de publicaciones semejantes, generaron dicha comunidad y ofrecieron una identidad profesional a los investigadores de la psicoterapia.
La publicación de Carl Rogers Terapia centrada en el cliente (Client-Centered Therapy) de 1951 fue el siguiente evento fundamental que influyó en el curso de la investigación sobre terapia (Rogers, 1951). El impacto de este libro sobre la profesión fue doble: en primer lugar, las bases teóricas del trabajo de Rogers constituyeron la última de las grandes y completas teorías que ofrecieron un nuevo modelo filosófico y evolutivo, incluyendo un esquema de funcionamiento patológico, como también de funcionamiento saludable, y un contexto inclusivo para el tratamiento de todas las formas de enfermedad mental (y mucho más). En segundo lugar, Rogers formuló de forma explícita hipótesis comprobables derivadas de su teoría, y desafió a la comunidad de investigadores a analizar sus propuestas a la luz de las evidencias empíricas.
En este punto, clínicos e investigadores tuvieron que optar entre tres modelos aparentemente incompatibles, tanto de la etiología como de la cura de las enfermedades psicológicas: la teoría freudiana/psicodinámica (y sus variantes), la teoría basada en la teoría del aprendizaje (es decir, conductista), y la teoría humanista centrada en el cliente. Un año más tarde, en un artículo publicado en el JCP en 1952, Hans Eysenck hizo especial hincapié en esta anomalía. En su artículo ‘Los efectos de la psicoterapia: una evaluación’ (The effects of psychotherapy: An Evaluation, Eysenck, 1952) afirmó que, en base a su estudio ‘[la evidencia] no consiguió demostrar efectos favorables de la psicoterapia’ (p. 333) y concluyó que la evidencia empírica ‘… no logró demostrar que la psicoterapia, freudiana o de cualquier otro tipo, facilita la recuperación de pacientes neuróticos’ (p. 322). Este artículo de cuatro páginas conmocionó a la comunidad psicoterapéutica.
El desafío constante de Eysenck a la teoría freudiana y su cuestionamiento de la validez o superioridad del tratamiento psicodinámico fueron los antecedentes que hicieron emerger una perspectiva nueva y significativa en relación con la psicoterapia: el conductismo. Los defensores del conductismo prometieron que esta teoría situaría a la psicoterapia en el terreno sólido de la ciencia empírica. La consecuencia no intencionada de la crítica de Eysenck fue, en primer lugar, una mayor participación de los psicoterapeutas orientados analíticamente en la investigación empírica a gran escala y, en segundo lugar, una mayor atención durante las tres décadas siguientes a los estudios que comparaban la eficacia relativa de los tratamientos basados en teorías opuestas.
El siguiente cambio mayor de paradigma en la investigación sobre psicoterapia se produjo en los primeros años de la década de 1960. Los equipos de grabación portátiles y fáciles de usar (primero de audio y luego de video) comenzaron a utilizarse masivamente y ampliaron las opciones metodológicas de las investigaciones sobre psicoterapia. Dichos equipos ofrecieron una nueva perspectiva para observar la psicoterapia: los observadores (clientes y terapeutas reclaman ser los dos originales). Los equipos de grabación abrieron la posibilidad de que muchos observadores vieran exactamente los mismos eventos terapéuticos, que proporcionaron a los investigadores uno de los criterios de oro de la investigación empírica: la replicabilidad (Luborsky et al., 1980). El acceso a las observaciones replicables elevó el estado de la investigación sobre psicoterapia al nivel de ‘ciencia genuina’.
La amplia difusión y disponibilidad de los ordenadores digitales, que tuvo lugar aproximadamente durante la misma época, fue también un factor de ‘cambio de juego’. El software estadístico ofreció acceso a técnicas analíticas más sofisticadas y precisas. Estas innovaciones tecnológicas elevaron el nivel de la calidad de los análisis y, además, ampliaron el ámbito de las preguntas de investigación que la siguiente generación de investigadores podría tener que abordar.
Los criterios para la investigación sobre terapia siguieron mejorando a lo largo de la década de 1970, pero el tema de investigación dominante siguió siendo la evaluación comparativa de terapias basadas en distintos fundamentos teóricos (Bergin & Garfield, 1972). Estos estudios de tipo ‘carrera de caballos’ continuaron acumulándose en las publicaciones pero produjeron resultados contradictorios.
En 1977 V. Glass y sus colegas desempolvaron una herramienta estadística que había sido desarrollada por R. A. Fisher en la década de 1920, que les permitió combinar los resultados de los estudios utilizando medidas y métodos de análisis diferentes (Smith & Glass, 1977). Usando algunos procedimientos estadísticos bastante básicos consiguieron sintetizar los resultados de más de 500 estudios de efectividad que contrastaban diferentes tratamientos para distintos problemas psicológicos. A dicho método lo llamaron meta-análisis y encontraron evidencias estadísticas consistentes para acallar el desafío de Eysenck (1952): las personas que recibían psicoterapia se beneficiaban de ella. Pero lo más sorprendente fue que, a nivel de comparaciones amplias de diferentes tipos de problemas psicológicos y tratamientos diversos, no encontraron diferencias en efectividad entre los tratamientos basados en teorías diferentes (Smith & Glass, 1977). Algunos investigadores (e.g., Luborsky, Singer, & Luborsky, 1975) replicaron y perfeccionaron el meta-análisis original, y Luborsky utilizó como título para el artículo un dicho atribuido a un ave extinta de Madagascar que no podía volar, el pájaro Dodo (de la novela de Lewis Alicia en el país de las maravillas): ‘Todos hemos ganado, y todos debemos recibir un premio’. Esta expresión motivó que el hallazgo de la equivalencia de los tratamientos se conociera en lo sucesivo como el veredicto del pájaro Dodo. Estos dos hallazgos meta-analíticos (la psicoterapia es eficaz y la ausencia de efectos de tratamientos diferentes) se convirtieron en factores decisivos que cambiaron el foco de los esfuerzos, permitiendo el avance de la investigación sobre psicoterapia.
La parte de las conclusiones que corresponde a ‘la psicoterapia funciona’ constituyó un alivio, aunque no fue una novedad para quienes ejercían la profesión; sin duda, la declaración de equivalencia irritó a aquellos que eran leales a una teoría o un tratamiento en particular (por ejemplo, Eysenck, 1992), pero este no fue el aspecto que cambió la agenda de las investigaciones. El desafío fue la ampliación lógica convincente de la idea de que modalidades radicalmente distintas de psicoterapia no marcan ninguna diferencia en términos del alivio que se puede alcanzar. ¿Podría esto significar que lo que hacemos en terapia no marca ninguna diferencia? Y si lo que el terapeuta hace no modifica nada, ¡se podría cuestionar el proyecto de la investigación sobre terapia y quizás también la misma idea de un terapeuta profesional! Históricamente, la reacción al veredicto del pájaro Dodo (desde la perspectiva de la investigación) fue bastante drástica: el trabajo de investigación sobre la superioridad de las terapias basadas en una de las ‘grandes teorías’ (Psicodinámica, Humanista/Centrada en la persona, Conductista) decayó, al menos durante algún tiempo.
La paradoja del Dodo actuó, metafóricamente, como una gran roca en mitad de un río; dividió la energía que fluía hacia la investigación sobre terapia en dos direcciones generales: 1) explicar los errores de las declaraciones del pájaro extinto y poner en duda las conclusiones potencialmente desastrosas derivadas de ellas, y 2) de forma alternativa, asumir las evidencias y utilizarlas para desarrollar un ‘gran modelo unificado’ de psicoterapia. Yo aduciré que estos esfuerzos divididos han determinado en gran parte el foco de las energías destinadas a la investigación durante las últimas cuatro décadas y, probablemente, moldearán significativamente las preguntas en que habrá de centrarse la comunidad de investigadores en psicoterapia para seguir avanzando. En la siguiente sección examinaré las agendas de investigación que evolucionaron ante estas diferentes respuestas ante la crisis del ave Dodo.
Una forma de abordar la paradoja del ave fue adoptar la posición: ‘Nos hemos equivocado de pregunta: asumimos ingenuamente que había “la” solución para los problemas psicológicos basada en la teoría correcta; “una talla que calza para todos”. Esta asunción no estaba garantizada, afirmaron; deberíamos tomar prestada una página de nuestros primos de la medicina y situar la terapia sobre una base más científica. Igual que la medicina física, deberíamos considerar que las personas con diferentes diagnósticos son entidades distintas, y encontrar las formas más eficaces para mejorar sus problemas específicos asociados con cada una de las clases de enfermedad mental. Necesitamos encontrar tratamientos específicos para tipos específicos de problemas’. Este enfoque, se predijo, pondría de manifiesto la eficacia de tratamientos diferentes para diferentes problemas diagnósticos.
Esta perspectiva modificó el foco de las investigaciones, y el énfasis puesto en buscar recursos en el seno de una teoría en particular para una amplia variedad de problemas, trasladándose a una especie de pragmatismo que incluía la selección de un rango ecléctico de intervenciones elegidas por su eficacia para el tratamiento de problemas específicos. El resultado fue el desarrollo de una cohorte de tratamientos respaldados por evidencias empíricas (evidence based treatments, EBTs) que apuntaban a clasificaciones diagnósticas específicas. En algunas ocasiones, estas EBTs hacen referencia a teorías, pero ya no es un requisito esencial establecer vínculos coherentes entre la teoría y el tratamiento. En la práctica, de hecho, una fundamentación creíble sobre la razón por la que un tratamiento en particular debería ser efectivo (o considerado como mejoría a otro tratamiento) no es un criterio esencial para reconocerlo como una EBT (Chambless & Holon, 1998).
El esfuerzo por desarrollar una clasificación rigurosa de tratamientos que son eficaces para resolver problemas específicos es un proyecto noble que merece la pena realizar. Desafortunadamente, como muchas ideas que también valen la pena, acabó en un lugar muy diferente del previsto. Desde el punto de vista técnico, ser merecedor del título ‘basado en las evidencias’ significa contrastar el ‘nuevo’ tratamiento con uno que ya se ha ganado ese estatus usando estudios del tipo ensayo clínico controlado RCT, y un manual para administrar el tratamiento. Pero, tal como apuntóLuborsky et al. en 1999, estos tipos de ensayos comparativos son muy vulnerables al efecto ‘lealtad’, lo que significa que existe una gran tendencia a favorecer el tratamiento más próximo a la orientación de los autores; y dicha tendencia (¡de verdad!) tiene un tamaño efecto mayor a largo plazo que las diferencias entre tratamientos. Además, nuestras categorías diagnósticas psiquiátricas no son como las de la medicina; existe más de un sistema diagnóstico, hay grandes traslapes entre clasificaciones, muchas características comórbidas, y la nosología (categorías) está en constante cambio y se multiplica de año en año. Pero quizás el aspecto más problemático de este enfoque para lidiar con la paradoja del ave Dodo sea que ahora disponemos de más de 50 ‘terapias’ diferentes que, en diversos grados, están respaldadas empíricamente (basadas en la evidencia), y que incluyen no menos de 16 tratamientos ‘diferentes’ solo para la depresión.
¿Tiene sentido que existan tantas modalidades de terapia? ¿Son estas ‘terapias’ realmente diferentes? ¿Existen jerarquías ocultas entre los diversos tratamientos empíricamente respaldados para cada diagnóstico? ¿Somos capaces de incluir los problemas psicológicos, enfermedades psiquiátricas, en categorías realmente diferentes como sucede con las enfermedades físicas? En otras palabras, la idea de resolver el problema de la equivalencia de los tratamientos demostrando que la terapia es específicamente diferente para categorías de enfermedades particulares parece afrontar algunos problemas. No obstante, esto no significa que el esfuerzo y la energía dedicados a generar cada vez más ‘tratamientos’, y hacer RCTs para demostrar que el tratamiento más reciente es tan bueno como el próximo, o mejor que él, se acabarán en un futuro próximo. Sencillamente, hay demasiadas recompensas asociadas la acreditación de la División 12 de la Asociación Psicológica Americana para un tipo particular de terapia (Chambless, 2002). En cualquier caso, ya parece estar bastante claro que la investigación sobre una unidad tan grande y compleja como lo es una terapia no parece ser el entorno más productivo desde la perspectiva de la investigación (Stiles, Hill, & Elliott, 2015).
Un enfoque alternativo para resolver la paradoja del Dodo es aceptar el veredicto de que no existen diferencias significativas entre los tratamientos basados en la teoría, y avanzar para descubrir los factores genéricos o comunes compartidos que son responsables de la efectividad en tratamientos diferentes. La tesis de que existen factores comunes que subyacen a todos los estilos de terapias fue pronunciada formalmente por Rosenzweig en 1936, y nuevamente por Frank en 1961. El veredicto del Dodo fue un gran impulso para encontrar bases empíricas para esta hipótesis.
Siguiendo la primera generación de meta-análisis, los investigadores estimaron que actualmente podemos dar cuenta de aproximadamente el 60% de los resultados terapéuticos (utilizando cualquiera y todas las variables). De este 60% — si desglosamos los componentes que son responsables de la varianza, el 40% está relacionado con la relación terapéutica y, aproximadamente un 25% y 25% a factores del método y del terapeuta, respectivamente (ver la Figura 1).
Basado en Lambert, 2011.
Gran parte de la investigación sobre factores comunes durante los últimos 35 años se centró en la relación terapeuta-cliente (Norcross & Lambert, 2014). Esto tiene sentido en términos de la proporción relativamente grande de varianza vinculada a la relación terapéutica y también por el hecho de que evidentemente esta es un elemento común a los diferentes tratamientos. Se han investigado varios conceptos relacionados con la relación terapéutica (tales como, alianza, empatía, etc.,) y la evidencia de correlación con los resultados de 20–27% (Norcross, 2011) está muy bien documentada. Algunas de estas variables desdibujan la línea entre proceso (es decir, relación) e intervención dependiendo del tratamiento (por ejemplo, alianza y empatía). Pero existen muchas coincidencias entre los conceptos relacionales: hay al menos 17 aspectos diferentes de la relación terapéutica que se han vinculado de forma fiable con la varianza de los resultados, aunque los vínculos y las coincidencias entre ellos todavía no son claros (Horvath, 2011; Norcross, 2011).
Desde una perspectiva más amplia, la dirección general de las preguntas en psicoterapia parece reflejar la tensión existente entre estos dos enfoques para resolver el problema de la equivalencia de los efectos de los tratamientos. Existen sólidos argumentos económicos que fomentan la inclinación por el modelo de múltiples tratamientos específicos: la asistencia sanitaria a nivel global se está moviendo hacia sistemas públicos. Los tratamientos de salud mental son costosos. La eficiencia (mayores beneficios en menor tiempo) es un problema apremiante. Considerándolo desde esta perspectiva, es esencial encontrar métodos que reduzcan los costos. Los gobiernos y los proveedores de subvenciones se inclinan por favorecer (financiar) investigaciones que prometen reducir los costos cada vez mayores de los servicios de salud mental.
Más aún, existen importantes recompensas por ‘inventar’ nuevos tratamientos, recompensas intelectuales y algunas veces financieras. Los investigadores con una orientación conductista (por ejemplo, CBT) se inclinan más por investigar intervenciones específicas para diagnósticos específicos, y los protocolos de tratamiento influenciados por la CBT son también más adecuados para alcanzar el estatus de Tratamiento basado en la evidencia. Por otra parte, el enfoque de los factores comunes apunta a una dirección diferente: menos factores curativos, menos énfasis en la reducción de síntomas específicos. Los investigadores que analizan los factores compartidos por diferentes tratamientos están más interesados en descubrir el ‘proceso subyacente’. En general, las teorías orientadas al proceso (en oposición a la intervención) (por ejemplo, Psicodinámica, Centrada en la persona, Humanista) se ajustan mejor a este tipo de investigación. ¿Cuáles son algunas de las tendencias que podemos deducir de la historia pasada? Dos vectores principales parecen evidentes: en primer lugar, se tiende a abandonar los intentos de validar las grandes teorías comprehensivas. Dichos esfuerzos se basaron históricamente en la presunción de que la eficacia evidente de los tratamientos basados en una teoría particular, aplicados a diversas enfermedades psicológicas, reforzaría el respaldo de la validez de la teoría. En otras palabras, si las intervenciones basadas en la teoría fueran efectivas, la ‘lógica inversa’ argumentaría que la teoría que había apuntalado (respaldado) dichas intervenciones era válida. No obstante, tanto la lógica (las intervenciones no son exclusivas para las teorías) como la implementación (los estudios de comparación se vieron obstaculizados por la tendencia a la lealtad) fueron problemáticas (Luborsky et al., 1999). En segundo lugar: históricamente, el ámbito de las hipótesis investigadas se ha reducido progresivamente. Con el tiempo, el campo ha abandonado los intentos pasados de validar amplias teorías generales para centrarse en investigar familias de tratamientos basados en una teoría y, a partir de allí, desarrollar tratamientos específicos definidos como secuencias de intervención dirigidas a síntomas específicos. En la actualidad, la dirección de las investigaciones sobre la terapia en general y la psicoterapia en particular, parece mostrar una tendencia a desarrollar teorías trabajando en una perspectiva ascendente, utilizando análisis empíricos para describir el proceso de cambio en una escala de tiempo más limitada, con la expectativa implícita de que estas comprensiones ayudarán a crear una teoría cohesiva (Horvath, 2003). Este esfuerzo es paralelo a una tendencia de la investigación que hace hincapié en explicar los cambios terapéuticos a nivel de ‘evento’. Al capitalizar la comprensión de que la parte de la torta de los factores ‘explicables’ que contribuyen al cambio del cliente (o a su ausencia) cae en el ámbito de los factores cliente y terapeuta, en oposición a las variables ‘método’ (Lambert & Ogles, 2004), la atención se aparta de los métodos e intervenciones para centrarse más en alcanzar una mejor comprensión de la forma en que interactúan los factores cliente y terapeuta para crear momentos de progreso. En base a las premisas anteriores, en el resto de este documento analizaré algunos de los programas de investigación emergentes que parecen estar a la vanguardia de estos tipos de investigación. Aunque el análisis no es en absoluto exhaustivo, su objetivo fue identificar algunos de los ejemplos más claramente articulados de dos vectores de investigación que, en mi opinión, están cobrando impulso: los programas que se centran en conceptualizar, localizar y explicar los momentos de cambio del cliente en las sesiones, y aquellos que exploran muy detalladamente los aspectos interactivos al interior de los eventos de cambio psicoterapéutico.
La terapia como un proceso estocástico
Creo que fue Laura Rice la primera en dirigir la atención de los investigadores hacia el hecho de que la terapia no es una entidad homogénea a finales de los años 70. Aquellos de nosotros que trabajamos en la práctica clínica pensamos durante mucho tiempo que el tratamiento es un proceso estocástico. El progreso en la terapia avanza, se detiene, incluso se revierte, y luego avanza otra vez. Esta observación lógicamente da lugar a preguntas que omiten la paradoja del ave Dodo y plantea la siguiente cuestión: ¿qué podemos aprender sobre los momentos u ocasiones en los que la terapia progresa? Y, evidentemente, también lo contrario: ¿qué sucede, y cómo, cuando ese progreso se detiene? Existe un interés creciente por analizar sistemáticamente, segundo a segundo, o paso a paso, estos eventos; su secuencia y su relación con tipos específicos de cambios de los clientes. En la siguiente sección me ocuparé de revisar cuatro diferentes e interesantes enfoques actuales centrados en estos tipos de preguntas de investigación.
Episodios de cambios y de estancamiento
Como ya se ha mencionado, centrar sistemáticamente la atención en momentos específicos del progreso de diversos tratamientos ofrece una oportunidad única para identificar procesos específicos asociados a los beneficios terapéuticos. M. Krause y sus colegas del Instituto Milenio para la Investigación en Depresión y Personalidad de Chile, se han dedicado a estudiar ‘Episodios de cambio y estancamiento’ e ‘Indicadores genéricos de cambio’ desde 1991 (Altimir et al., 2010; Krause et al., 2007; Valdés et al., 2010). La premisa que sostiene la investigación es que el proceso genérico, es decir, comunes a diversas formas de tratamientos, caracterizan tanto el progreso terapéutico (cambio) como su ausencia (estancamiento). Conceptualmente, el cambio (episodio) se define como un suceso en el que el cliente logra un cambio positivo de significado, mientras que un episodio de ‘estancamiento’ se caracteriza porque no se conquista ningún significado nuevo. Utilizando esta definición, este grupo desarrolló y perfeccionó una medida basada en la observación que puede utilizarse para identificar y clasificar de forma fiable tanto los momentos de cambio como de estancamiento: el Manual para la Observación, Registro y Codificación del Cambio y el Estancamiento (Manual for the Observation, Record, and Coding of Change and Stuck: MORCCS; (Krause et al., 2007). El instrumento implementa un modelo teórico subyacente de los niveles de desarrollo secuenciales que conducen a un cambio significativo. El modelo propone tres fases de cambio (consolidación de la relación; permeabilidad ante nuevas comprensiones; y construcción y consolidación de nuevos significados) subdivididos en 19 indicadores secuenciales. De igual modo, los eventos de estancamiento se subdividen en 11 tipos diferentes. El modelo se basa en la teoría psicodinámica, pero su aplicabilidad es universal. El desarrollo de un método fiable para localizar y categorizar esos momentos de cambio/estancamiento ha abierto la puerta para analizar cualitativa y cuantitativamente las incidencias del cambio, incluidos la cualidad vocal, y los aspectos verbales y no verbales (Reyes et al., 2008; Valdés et al., 2010).
Puentes de sentido
Stiles y sus colegas (1990–presente) desarrollaron un enfoque con un estilo más inductivo para investigar los momentos o eventos de progreso terapéutico. Está basado en la idea de los puentes de sentido, la capacidad de vincular o conectar dos partes del ser previamente aisladas o desvinculadas. Stiles propone que ‘las experiencias de las personas dejan rastros que pueden ser re-activados … [estos rastros] tienen cualidades de agentes’(Stiles, 2011). Dichas ‘voces’ pueden ser re-activadas por circunstancias similares (a las originales). Las voces problemáticas disociadas son la raíz de los síntomas. Los avances en terapia se entienden como eventos cuando se asimilan (incorporan/aceptan) las experiencias problemáticas del ser. El modelo incorpora ocho fases secuenciales de asimilación. La mayor inspiración teórica de la estructura de la asimilación 2 fue Rogeriana y humanista, aunque también es posible identificar en la teoría algunos conceptos psicodinámicos (e.g., trauma y catarsis).
Este grupo también ha desarrollado y validado una medida basada en el observador: la Asimilación de experiencias problemáticas (Assimilation of Problematic Experiences, APES; Leinman, 2004). Esta medida facilita el trabajo empírico sobre el proceso de asimilación, ofreciendo los medios para rastrear eventos clínicos en un enfoque de momento a momento. Además del trabajo directo sobre la asimilación, los investigadores también han utilizado o incorporado este modelo teórico utilizando diferentes perspectivas metodológicas (Leinman & Stiles, 2001).
Momentos innovadores
M. Gonçalves y sus colegas (2009–presente) desarrollaron una perspectiva/definición en cierta forma diferente para ejemplificar los eventos de cambio. Su trabajo se basa en una perspectiva teórica narrativa (White, 2007) y el título dado a estos eventos caracterizados por el progreso es ‘Un momento innovador’, (en inglés ‘Innovative Moment’ y, por tanto, abreviado como IM). La definición para su formulación del IM es ‘una emergencia y ampliación de … excepciones para una auto-narrativa problemática’ (Gonçalves et al., 2014). El modelo IM ofrece cinco fases secuenciales (progresivas) de los momentos innovadores: acción; reflexión; protesta; reconceptualización; actuación. Este grupo desarrolló y validó un procedimiento de codificación basado en el observador: el Sistema de codificación para momentos innovadores (Innovative Moments Coding System; IMCS) (Gonçalves et al., 2014).
En tanto que el lenguaje utilizado en sus publicaciones refleja el marco narrativo que formó el contexto para el desarrollo del concepto y la investigación, el modelo es sustancialmente aplicable a todo tipo de terapias, y el encuadre utiliza también elementos de la teoría del asimilación (Stiles, 2011) presentada más arriba.
Zona terapéutica de desarrollo próximo
El último ejemplo del foco emergente de la investigación de los eventos de cambio en psicoterapia se basa en el esquema de desarrollo cognitivo deVygotsky (1924/1978). E. Ribeiro y sus colegas (2010–presente) ampliaron la idea de Vygotsky de que el desarrollo intelectual de los niños se potencia y facilita cuando los adultos les ofrecen una organización o estructura que fomenta su desarrollo conceptual desde su estado actual (o próximo a él) hasta su máximo potencial intelectual (Ribeiro et al., 2013; Ribeiro et al., 2014). Por analogía, Ribeiro y sus colegas desarrollaron el concepto de Zona Terapéutica de Desarrollo Próximo (Therapeutic Zone of Proximal Development, TZPD), ‘El espacio que hay entre la capacidad actual del cliente … [auto-conceptualización] … y un potencial … que puede alcanzarse en colaboración con el terapeuta’ (Ribeiro et al., 2013). Los límites superior e inferior de esta zona se indican de acuerdo con la necesidad de seguridad del cliente (es decir, sin cambio) y la tolerancia a la ansiedad provocada por el hecho de desafiar los ‘antiguos modos de actuar’. Por lo tanto, una terapia exitosa implica que el terapeuta respete y responda adecuadamente a la capacidad del cliente para tolerar las ansiedades y tensiones que despierta el hecho de incorporar una nueva versión de sí mismo, y también que el terapeuta se mantenga dentro de los límites de la capacidad de mentalización de los clientes (Fonagy, 1998; Ribeiro, Gonçalves, & Horvath, 2009).
Este grupo también desarrolló, calibró y validó una medida basada en la observación, el Sistema de Codificación de Colaboración Terapéutica (Therapeutic Collaboration Coding System, TCCS: (Ribeiro et al., 2013) que puede utilizarse para evaluar las secuencias de interacción cliente-terapeuta en términos de nivel de función dentro del TZPD. La instrumentación ofrece calificaciones separadas para las aseveraciones del terapeuta y del cliente dentro de cada par de transacción. Existen dos categorías básicas de terapia que indican el vector (objetivo) de la intervención: comprensión, desafío. Cada uno de estos vectores puede identificarse de forma más específica utilizando ocho y diez sub-categorías, respectivamente. Los vectores de respuesta de los clientes (validación e invalidación) pueden ser nuevamente clasificados en cuatro a siete sub-categorías, respectivamente. El instrumento ha proporcionado al grupo los medios necesarios para realizar análisis sistemáticos detallados de eventos que facilitan que la terapia avance, y también de aquellos que no consiguen impulsar el progreso en diferentes tipos de tratamientos. Este enfoque, igual que los métodos anteriores, pretende fomentar una mejor comprensión del proceso que facilita el cambio del cliente utilizando análisis microscópicos de datos clínicamente válidos con ejemplos importantes tanto de intervenciones positivas como de aquellas que no contribuyen al progreso de la terapia.
Los cuatro enfoques examinados brevemente no constituyen una lista exhaustiva del trabajo realizado en esta tendencia emergente de las investigaciones. Son ejemplos de programas de investigación relativamente maduros que analizan el proceso de cambio con un enfoque y una perspectiva metodológica comunes; en lugar de comenzar con presunciones sobre procesos subyacentes profundos, o buscar la naturaleza o causalidad de los problemas de los clientes, utilizan ejemplos clínicos de los eventos con pequeños resultados discernibles, tanto positivos como negativos, y aplican análisis detallados para descubrir procesos de los clientes que sean comunes a esos resultados. Cada uno de estos programas se basa en diferentes meta-teorías, pero asumen la existencia de algunos procesos comunes a las intervenciones positivas y estancadas, y han desarrollado herramientas para comprobar sus hipótesis particulares sobre las características esenciales de estos procesos fundamentales. La asunción implícita que afianza el enfoque de esta investigación es que la mejor comprensión de ‘cómo funciona la terapia’ provendrá de un examen sistemático detallado de la unidad más pequeña de observación que pueda asociarse de forma fiable a un resultado positivo o negativo del cliente. También existe la expectativa de que la validación de estas ‘pequeñas teorías’ a largo plazo dará lugar a una especie de proceso ascendente y se sumará a una mejor comprensión global de la terapia y de la enfermedad en un nivel más amplio.
Programas de investigación centrados en la interactividad/reciprocidad
Un segundo vector de investigación asociado que está cobrando impulso se centra más directamente en examinar las cualidades del proceso interactivo entre terapeutas y clientes. Estos programas prestan también especial atención a pequeños segmentos de los eventos de cambio que son universales en las diferentes modalidades de tratamiento y, además, estudian en detalle el interjuego entre el cliente y el terapeuta como una fuente potencial de progreso, o de estancamiento.
Ruptura de la alianza y análisis del proceso de resolución
En general, una cantidad importante de energía de investigación se ha dedicado a estudiar el concepto de alianza terapéutica. Gran parte del trabajo inicial se ha dedicado a explicar la relación entre la alianza y el resultado en diversos contextos (Bedi & Horvath, 2004; Norcross, 2011). La siguiente oleada de investigaciones hizo hincapié en los patrones de alianza con el paso del tiempo y las consecuencias de lo que Bordin (1976, 1989) ha identificado como ‘tensiones y reparaciones en la alianza’, pero que se conocen más comúnmente como rupturas y reparaciones de la alianza. Más recientemente, la atención se ha centrado más en el análisis de estos eventos desde una perspectiva que considera las tensiones y el estrés, y también las reparaciones, como un proceso diádico interactivo constante en la terapia.
J. Safran y sus colegas (1999–presente) han liderado una parte importante del trabajo pionero en esta línea de investigación, tanto a nivel teórico como empírico. Su encuadre fundacional se basa en la teoría psicodinámica y utiliza las construcciones relacionales más recientes (e.g., Aron, 1996; Mitchell, 1997). Su propuesta central de cómo se genera el cambio [positivo] en terapia se puede resumir como un proceso de representaciones [enactments]de transferencia–contra transferencia (Safran & Muran, 2006). La psicoterapia es: ‘… un ciclo constante de representación [enactment]y exploración colaborativa de las contribuciones del terapeuta, y también de los pacientes a la interacción’ (Safran & Kraus, 2014, p. 381). Este grupo desarrolló una medida: la Escala de Negociación de la Alianza (Alliance Negotiation Scale, ANS: Doran, Safran, & Muran, 2015) que puede aplicarse a las transcripciones o grabaciones de las sesiones. Este instrumento de clasificación contiene dos factores denominados: sensación de comodidad con los sentimientos negativos y una actitud flexible y negociable. Aunque el grupo dedicado a este programa de investigación trabaja principalmente con tratamientos basados en la teoría psicodinámica, sus instrumentos y metodología son aplicables a un amplio rango de intervenciones. La cuestión central investigada es de qué forma la calidad de la interacción terapeuta-cliente influye dinámicamente en el progreso de la terapia de momento en momento (Safran, Muran, Samstag, & Stevens, 2001).
Capacidad de respuesta [responsiveness]
Stiles y sus colegas (1998–presente) analizaron críticamente la falta de conexión entre la cantidad de intervenciones productivas (efecto de la dosis) y los resultados de la terapia (Stiles, Honos-Web, & Surko, 1998). Una mayor cantidad de intervenciones potencialmente efectivas no siempre produce más o mejores efectos. La respuesta a esta aparente paradoja es que la utilidad y la efectividad de la intervención no es una cantidad fija asociada a una intervención, como tal. La potencia de incluso algunos de los efectos terapéuticos más universalmente útiles, como la empatía, dependen de que la intervención se produzca en el momento adecuado y de la manera idónea, lo que a su vez depende de la conciencia constante del terapeuta de las necesidades y capacidades del cliente de momento en momento y de su capacidad de respuesta (Stiles & Horvath, in press). La forma en que se ponen en práctica las estrategias y se expresan las intervenciones, no es una cuestión de poner en juego un plan previamente organizado. La elección del momento oportuno y la negociación, los ajustes y reajustes, la ‘danza’ interactiva de los terapeutas con sus clientes son esenciales para la eficacia de la terapia y la efectividad del terapeuta (o lo contrario). Desde esta perspectiva, la terapia es un acto de compromiso interactivo. Conocer el factor de capacidad de respuesta en el compromiso terapéutico es fundamental para entender ‘cómo funciona la terapia’. Dicha capacidad de respuesta [adecuada] es, por tanto, el vínculo esencial entre las intervenciones útiles del terapeuta y la efectividad de la terapia. El programa de investigación liderado por Stiles ha reunido evidencias y ha desarrollado el tema en términos tanto teóricos como empíricos intentando incorporar el constructo capacidad de respuesta en modelos explicativos de la efectividad de la psicoterapia, y se incorpora en los programas de entrenamiento bien diseñado, manuales de terapia y es un componente esencial en la supervisión.
El trabajo es un reto; la adecuación no es una idea polémica y está incorporada en programas de entrenamiento bien diseñados y manuales de terapia, y es un componente fundamental en la supervisión. Pero desde una perspectiva de la investigación, lo que es apropiado depende en última instancia del efecto de lo que el terapeuta ha realizado. No es ‘algo’ que puede medirse o manipularse a priori. De todas formas, el trabajo empírico ha sido reforzado con el desarrollo de algunos instrumentos (por ejemplo, el Sistema Observacional de la Capacidad de Respuesta Terapéutica (Therapeutic Responsiveness Observational System, TROS) (Sousa, Horvath, & Ribeiro, 2010) y la Escala de capacidad de respuesta (Responsiveness Scale, RS) (Elkin et al., 2014). No obstante, la mayor parte del trabajo realizado en relación con lo apropiado como un proceso interactivo que vincula las intervenciones del terapeuta con las capacidades y necesidades del cliente de momento en momento, es aún teórico, (Stiles & Horvath, en prensa).
Estudios de análisis conversacional en el proceso psicoterapéutico
Mientras que los diseños de investigación en el proceso psicoterapéutico históricamente han sido en gran medida unidireccionales (observando esencialmente el efecto de diversas formas de intervención y variables del terapeuta sobre los resultados), las investigaciones sociológicas tienen una larga tradición en el estudio de la interacción (Atkinson & Heritage, 1984). En particular, el Análisis Conversacional (Conversational Analysis, CA), basado en la Etnometodología y la Sociología, ofrece un método para analizar de manera sistemática las interacciones sociales en una secuencia. Durante las últimas tres décadas los investigadores de distintas disciplinas pero con experiencia en CA, comenzaron a interesarse por analizar el proceso psicoterapéutico utilizando herramientas desarrolladas por los investigadores del CA (originalmente con el fin de estudiar la interacción social en ‘contextos cotidianos’). El CA está orientado teóricamente a considerar la conversación no solamente como un medio por el cual los participantes expresan verbalmente ideas que han sido cognitivamente pre-formadas en su mente, sino más bien como un tipo de acción social mediante la cual intentan alcanzar interactivamente los objetivos deseados (Heritage, 2011). En base a esta perspectiva, el CA presta especial atención no solo a lo que se dice sino también a cómo se suceden los turnos para tomar la palabra (o no tomarla); a todos los elementos prosódicos, como las pausas, las dudas, las inflexiones, etc., así como también al intercambio de señales no verbales que ofrecen una importante información contextual, y no solo sobre los logros alcanzados sino también sobre la forma en que dichos logros se han conseguido interactivamente. Las preguntas basadas en el CA utilizan datos extraídos de ejemplos clínicos del evento específico que se investiga (por ejemplo, el hecho de que los terapeutas presten atención a la discrepancia existente entre las afirmaciones verbales del cliente y las emociones que muestra (Muntigl & Horvath, 2009, 2014) y buscan secuencias de interacciones cliente-terapeuta que dan lugar a resultados específicos.
A diferencia de los proyectos descritos previamente, los estudios de CA centrados en la forma en que la terapia se realiza interactivamente no están asociados a un programa de investigación o individuos específicos. Se trata de un esfuerzo distribuido entre psicólogos, sociólogos, psiquiatras y lingüistas. Por ejemplo, Ruusuvuori (2012) investigó algunos de los aspectos interactivos de la empatía; el uso de preguntas fue estudiado por MacMartin (2008); Muntigl y Horvath (Muntigl & Horvath, 2014) analizaron cómo se construyen las alianzas, las rupturas de las alianzas, y la afiliación/desafiliación del terapeuta y del cliente; la naturaleza interactiva de las interpretaciones fue investigada porPeräkylä (2004) y Voutilainen, Peräkylä, y Ruusuvuori (2010) se ocuparon de estudiar las emociones.
El hilo común de estas investigaciones, además del uso de herramientas analíticas CA, es que hacen hincapié en de qué forma la terapia, como proceso interactivo dinámico, es clínicamente eficaz. Esta línea de investigación, igual que los ejemplos previos, surgió de un encuadre teórico específico (en este caso la etnometodología) que sirve de guía para el enfoque y dirige el interés hacia aspectos específicos de la terapia aunque, en última instancia, cada una de esas investigaciones tiene como objetivo una mejor comprensión del proceso de la mejoría del cliente de momento en momento.
Discusión
Mi objetivo en este documento no fue ofrecer una revisión exhaustiva e inclusiva de las publicaciones recientes de la investigación en el campo, sino identificar las tendencias de la investigación a medio y largo plazo. Desde esta perspectiva selectiva, hay dos tendencias generales que parecen evidentes: la investigación sobre psicoterapia en general y la investigación del proceso psicoterapéutico en particular, que empiezan a apartarse de la investigación y la validación de teorías generales para centrarse en unidades cada vez más pequeñas del proceso terapéutico. Con el tiempo, se han abandonado en gran medida preguntas generales que contrastan la validez de la teoría psicodinámica frente al conductismo y a las teorías centradas en la persona. Parece existir ahora una comprensión tácita de que no hay una teoría que pueda ofrecer un marco general para entender todas las formas de psicopatología, y mucho menos reclamar ser el recurso exclusivo en el que se basan todas las intervenciones útiles. Las ‘grandes teorías generales’ siguen siendo importantes e influyentes tanto en el entrenamiento como en la práctica clínica; su valor como guía a estos niveles no parece que vaya a disminuir en un futuro próximo. No obstante, como foco para la investigación, la búsqueda de validación de estos encuadres e hipótesis generales que se ocupan de proposiciones teóricas fundamentales no parecen ser prácticos y, por otra parte, tienen escasos beneficios clínicos. Según se ha afirmado, gran parte de la energía dedicada a la investigación actual está dirigida a la identificación y validación de ‘tratamientos’ (definidos como secuencias condicionales de intervenciones específicas) que son evidentemente efectivos para proporcionar al cliente un alivio de síntomas determinados. Además, hay mucho trabajo realizado sobre variables genéricas o de ‘factores comunes’ que pueden ser responsables de los efectos beneficiosos de la terapia en la mayoría de las modalidades de tratamiento, o en todas. Estas dos líneas de indagación representan un foco de investigación más acotado, y han producido algunos resultados prácticos significativos. El análisis presentado en este documento sugiere, sin embargo, que también este enfoque de la investigación podría tener un ámbito limitado: el número de tratamientos apoyados empíricamente está aumentando con bastante rapidez, pero existen pocas evidencias de que la tasa global de mejoría, o de eficacia del tratamiento, se relacione con una proliferación de los ESTs. Más aún, el desarrollo de tratamientos presuntamente eficaces para síntomas específicos ha contribuido poco a resolver la inquietud esencial de la investigación sobre el proceso psicoterapéutico: ‘¿cómo funciona la terapia?’ Sin adentrarnos en esta cuestión más amplia, el trabajo sobre tratamientos basados en la evidencia sigue siendo un mosaico creciente de métodos que se ocupan de un número igualmente creciente de especificaciones de problemas. Y, como he apuntado anteriormente, los métodos todavía representan una proporción relativamente pequeña de la varianza de los resultados.
El trabajo sobre variables genéricas comunes a diversos métodos de tratamiento, de alguna manera ha tenido más éxito al representar la varianza de resultados. La mayor parte de dicho éxito implicó trabajar sobre las variables de la relación y del terapeuta que influyen en el progreso terapéutico (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011; Norcross & Lambert, 2011). La línea de investigación de ‘factores comunes’ se enfrenta a un desafío doble: por un lado, a pesar de que las variables de la relación se han vinculado consistentemente a mejores resultados, existe una gran cantidad de coincidencias relativamente no analizadas y una ausencia flagrante de una teoría o modelo que pudiera asociar las 17 (o más) variables de la relación vinculadas de forma consistente al resultado (Norcross, 2002). Del mismo modo, las variables del terapeuta asociadas al resultado tienden a superponerse y carecen de un encuadre teórico unificador que conseguiría que estas variables fueran clínicamente útiles. Por otro lado, los vínculos consistentes entre todos esos factores comunes respaldados empíricamente se basan casi exclusivamente en una evidencia correlacional. Los intentos por desarrollar y validar un modelo causal se han demorado en dar frutos (Lambert, 2013).
El argumento presentado en este análisis es que las tendencias emergentes importantes en la investigación del proceso terapéutico prometen trasladar la investigación a una mejor comprensión de la forma en que funciona la terapia, una vez superados algunos de estos obstáculos. Limitar el foco de la investigación para dedicarse a analizar pequeños momentos de la terapia que son evidentemente significativos en términos clínicos, permite conocer lo esencial de las realidades clínicas. Si la investigación puede identificar procesos que consiguen avances en algunas clases genéricas de situaciones terapéuticas, si estos estudios pueden describir más claramente el o los procesos que resuelven los desafíos relacionales de forma interactiva, si estos métodos pueden validar las secuencias de cambio progresivo (o de resistencia) que operan en una variedad de enfoques de tratamiento, el campo podría llegar a desarrollar un marco teórico que enlace el ‘qué’ y el ‘cómo’ de la terapia y nos acerque más a una comprensión coherente del proceso terapéutico.
Advertencias y limitaciones
Una vez presentada la tesis optimista, es prudente reconocer que mis argumentos tienen algunas limitaciones. La investigación sobre psicoterapia es una ‘hidra de muchas cabezas’; miles de documentos de investigación se publican mensualmente, tanto en papel como en línea; por ello, resulta prácticamente imposible realizar un resumen exhaustivo de todo lo que se ha hecho, sea innovador o del viejo estilo, así como también de lo ‘emergente’. E incluso en el caso de que la tarea fuera viable en cualquier medida razonable, el resumen no llegaría a hacer justicia a la riqueza del material. En este artículo, los tipos específicos de programas de investigación fueron seleccionados por el autor apoyándose en el hecho de que parecen responder mejor a los desafíos que el campo de la investigación sobre psicoterapia está afrontando actualmente. Sin lugar a dudas, otro autor no identificaría los mismos ejemplos exactos. Además, los tipos de investigación micro analíticos, intensivos y a pequeña escala, identificados como una tendencia emergente sustancial, se enfrentan a algunos desafíos importantes. Por ejemplo, cada programa trabaja sobre la premisa tácita de que el pequeño resultado obtenido de estos microanálisis ‘basados en los eventos’ se suman o agregan al éxito o efectividad general, “gran resultado” de la terapia”. Esto todavía debe demostrarse de un modo conclusivo. Existe también una amplia heterogeneidad metodológica de todos los esfuerzos de investigación; algunos utilizan métodos cualitativos, otros cuantitativos, y muchos recurren a una metodología híbrida. Este autor percibe que dicha situación es sana e incluso innovadora. Sin embargo, se podría argumentar que algunos de estos métodos carecen de evidencias de generalización demostradas en un contexto clínico.
Conclusión
El objetivo de este documento fue identificar algunas de las tendencias emergentes promisorias en la investigación empírica en el campo de la investigación del proceso psicoterapéutico. He seguido un enfoque aproximadamente histórico para poner en contexto los desarrollos actuales y proyectar algunos cursos posibles de desarrollo. A pesar de las advertencias mencionadas previamente, diría que el conjunto de investigaciones identificado aquí como ‘emergente’ representa un nuevo enfoque para algunas de las preguntas más antiguas que se han estado formulando clínicos e investigadores: ¿qué es lo que hace que una terapia sea eficaz?
Footnotes
Disclosure statement
No potential conflict of interest was reported by the author. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.
1.
The peer review system actually took some time to reach the form we use today; but the editorial system in JCP was the germ or initial form of the process.
2.
In this paper I use the terms ‘the model’ or ‘framework’ to refer to these ‘mini-theories’. They are ‘mini’ only in scope providing a coherent and logical (and testable) hypothesis of how specific psychological processes are linked to result in a class of events we surmise as ‘progress’ or forwards movement in therapy.
1.
El sistema de revisión por colegas tardó algún tiempo en alcanzar la forma que utilizamos actualmente; pero el sistema editorial del JCP fue el germen o la forma inicial del proceso.
2.
En este documento utilizo los términos ‘modelo’ o ‘encuadre’ para referirme a estas ‘mini-teorías’. Son ‘mini’ únicamente en ámbito, y ofrecen hipótesis lógicas y coherentes (y comprobables) de cómo procesos psicológicos específicos se vinculan a los resultados en una clase de eventos que consideramos como ‘progreso’ o avance en la terapia.