Analysis of the therapeutic change process in the context of a child group psychoanalytic psychotherapy: a single case study / Análisis del proceso de cambio terapéutico en el contexto de una psicoterapia psicoanalítica grupal de niños: un estudio de caso único

Abstract

Spanish

A single case study for a psychoanalytic psychotherapy process in a girl and her mother is presented from the perspective of the Object Relations Theory framework. Of interest are the empirical findings of therapeutic change and the effectiveness of the tool using a method created by a team of researchers from a university chair. A qualitative and quantitative analysis of textual observational records of sessions was conducted using codes constructed ad hoc from specific manuals for children and adults. The results of the application of the method are contrasted with results from psychological assessment techniques. Therapeutic change indicators are linked to progress in the processes of symbolization; therapeutic efficacy is recorded when the psychotherapist’s interventions favour symbolization and mentalization processes.

This article describes the psychotherapeutic process of a girl and her mother and aimed to assess therapeutic change and the tool’s effectiveness. It was a single case study based on the perspective of the Object Relations Theory framework. The Method of Analysis of the Process of Psychoanalytic Psychotherapy with Children and Parents (MAPPP-C/P) (Luzzi, Bardi, Ramos, & Slapak, 2015), created by the team of researchers from a university chair, was used.

The study of therapeutic change was individual for each patient and indicators were related to the development of processes of symbolization in psychotherapy. With regard to therapeutic change, Joseph (1989/1997) developed the concept of psychic change, understood as what happens at each moment during the transformation, whether they are signs of progress or regress, ‘referring to individual and personal methods that each patient has in order to cope with anxiety and object relations’ (p. 195).

Group psychoanalytic psychotherapy (Bion, 1948) was the tool whose effectiveness was being studied. The purpose of a Group Psychoanalytic Psychotherapy with Children was to increase symbolic capacity and an Orientation Group for Parents or Adults in charge was to increase capacity for emotional containment with regard to children under their care. Therapeutic efficacy was recorded when psychotherapist interventions produced responses in patients that implied a development of the symbolic process and a gradual mentalization (Fonagy, 2006) of the child, in the case of adults.

In the field of clinical psychology use of the single case design is controversial. Roussos (2007) and Weiner (2012) considered calling it a ‘single case study’, as it does not comprise a research design. According to Morley (2007) this study has interesting applications in clinical psychology, specifically with regard to the research task which links research and clinical practice (Roussos (2007). Its name suggests that only a single case is analysed, but as noted by Jones (1993) and Kazdin (2001) these studies may present several cases and its essential characteristic is that this type of analysis does not allow for a direct comparison between subjects.

Other historical cases found that are relevant to this case study in children in classical psychoanalytic literature include ‘Richard’ (Klein, 1961) and ‘The Piggle’ (Winnicott, 1977), among others. Currently some single case studies have been recorded in this evolutionary stage, from different theoretical perspectives (Goldberg, 2009; Grill, Hyden, & Shaw, 2008; Leffler, Fristad, & Klaus, 2010) and there are few empirical studies of group psychoanalytic psychotherapy processes with children.

The study herein corresponds to an observational design of a single case under the conditions of clinical practice, without modification to the context or the exchange between psychotherapist and patient.

Methodology

Participants

A six-year-old girl and her mother, who for the purposes of confidentiality will be called María and Juana respectively. María was included in a group psychoanalytic psychotherapy for children and her mother in an Orientation group for Parents or Adults in charge through a child care service dependent on a university chair. The father was not included because he had left home a year before the consultation following situations of domestic violence (alleged sexual abuse of the girl’s older sister, verbal and physical family violence). Juana was caring for her four children and María was the third in order of birth.

The girl was referred by the school office because she had had panic attacks at school, bedwetting episodes, eating difficulties and psychosomatic manifestations.

Symptoms began after her father left home. The evolutionary stage corresponds to the beginning of latency, having recorded the expected achievements for each age stage.

An informed consent form for the psychotherapy and research was signed by the adult care-giver and the girl’s consent was obtained; information given included the scope of psychotherapeutic and research work and the precautions needed to fully understand and accept the tasks, according to their developmental stage and emotional development. Participation in the research was voluntary and it was explained that the decision not to participate would not condition the psychotherapeutic assistance.

The psychotherapy groups in the institution from where the case was sourced met weekly, had a maximum of eight members and were heterogeneous in terms of psychopathology of the children participating. The grouping was done by age, the psychotherapy had no predetermined term duration and the declaration of the patient cure was done on an individual basis. Play technique is used according to Kleinian specifications (Klein, 1927/1999a; 1932/1999b); each group had a toy box with playful and graphic material.

The Orientation Group for Parents or Adults in charge worked in parallel to the children’s group and consisted of a psychoanalytic psychotherapy focused on the adults’ relationship with their children.

The psychoanalytic psychotherapy group was chosen because it was considered a device that favours the emergence of emotions and an active positioning with peers and the psychotherapist; it generated a regressive process that favours the emergence and processing of conflicts within the therapeutic frame and a connection to intrapsychic and interpersonal aspects (Luzzi & Jaleh, 2010).

Criteria of sample selection

The psychotherapeutic group was made up of six boys and two girls. The study focused on assessing a girl’s psychotherapeutic process because epidemiological studies on the consulting population (Luzzi & Slapak, 2013) indicate that girls are a risk group because of their psychopathological characterization, and consultation is usually done late when the pathology worsens.

Materials and tools

Twelve of María’s group psychoanalytic psychotherapy sessions and six of Juana’s orientation group sessions were analysed. This period corresponds to the period between the test and retest of the validation tests (Child Behaviour Checklist and Rorschach), 12 months in the case of María’s psychotherapy and six months in Juana’s treatment. Sessions 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41 and 45 of the children’s group and sessions 1, 5, 9, 13, 17 and 21 for the orientation group were chosen for the sample.

Psychotherapies were in charge of a psychotherapeutic team — external to the research team — consisting of a psychotherapist and a non-participant observer, whose function was to construct a written record as the session unfolded, including the psychotherapist’s interventions, the patients’ responses and both their gestures and actions.

The psychotherapists of both groups had received five years of specific training in group psychoanalytic psychotherapy. The children’s group was coordinated by a clinical psychologist who had ten years’ experience in psychoanalysis with children and the Orientation Group for parents by a clinical psychologist with similar years’ experience in psychoanalytic training.

Observers had received two years training in the capacity of observation, with criteria derived from those used in the Tavistock Clinic for the training of psychotherapists (Bick, 1964). After each session, the observer and psychotherapist met to revise and extend the definitive observational record.

Textual records were analysed with the assistance of the Atlas-ti® software package, which allows segmentation of the session and assigning the selected segments into analytical categories. The researchers used the MAPPP-C/P, which included analytical codes and their definitions grouped into two Code Manuals (children and adults) and the criteria of application and analysis that make up the Procedures Manual. The method reliability test — currently in process — was conducted through agreement between judges; six external evaluators to the research team were trained in the task of assigning codes, and they codified 10 textual records of psychoanalytic psychotherapy sessions with children and orientation groups, different to the study presented in this article.

For methodological validation, international application psychological tests were carried out, ex ante and ex post: the Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach & Edelbrock, 1991), validated in Argentina by Samaniego (1998); in this study it was administered to the adult in charge who gave an account of the child’s behaviour.

The CBCL is a standardized form that records the behavioural problems and skills of children aged between four and 18; it consists of a set of predetermined items that describe children’s behaviour and is categorized into 35 scales that are derived empirically. Different types of informants — in this research study the mother — estimate the presence, frequency or severity of the behaviour problems.

Furthermore, the Rorschach Test (1921) was applied to the girl and her mother. This is a global projective technique that studies the subject’s personality, understanding of their inner world and relationships that they have with reality.

Validation tests were administered by members of another university chair, external to the research team.

Procedures

Sessions were coded with the implementation of specific Code Manuals for each psychotherapy. The codes were grouped into two large families: Psychotherapist’s interventions and Responses to the psychotherapist’s interventions¹. Each family contains subfamilies of codes that allow furthering information. Interventions are coded by type: setting , transference interpretation , extra-transference interpretation, signalling , question , among others; the theoretical content ( defences, anxieties , fantasies , among others) mentioned by the psychotherapist during their intervention are also coded, as well as not theoretical content or themes that arise. The patients’ productions in the context of psychotherapy are considered responses to the psychotherapist’s interventions, and are coded by type: activities , playing , graphic expression (exclusive categories from the children’s Manual), verbalizations , acting-out , non-verbal expressions , among others (common to both Manuals). The difficulties of expression, instruments or resources used to reply, themes that arise, participants, recipients and types of interaction with the psychotherapist and group peers are also recorded. Codes that distinguish each patient and psychotherapist are included, according to relevant ethical standards and confidentiality.

Once the sessions had been coded, a search and recovery of the analytical categories used and of the chosen session segments was carried out as well as the calculation of frequencies and co-occurrences of those codes, in addition to other tasks.

The results of the qualitative and quantitative analysis obtained were compared with those obtained by the Rorschach and CBCL test and retest. The CBCL test and retest facilitated recording the symptomatic changes in the child from the perspective of the informant, in this case her mother. The aforementioned changes may reflect changes in the child’s behaviour of the adult informant’s perspective. The Rorschach test evaluates the psychological changes that have occurred between the first and second administration, mainly with regard to the basic functions of the ego: test, adaptation and judgement of reality (Passalacqua, Menestrina, Nuñez, Simonotto, Alvarado, & Piccone, 2002). Administering these validation tests — despite belonging to other theoretical frameworks and built for other purposes — facilitates obtaining results that are not comparable with those from the application of the methodology presented, but can detect whether this methodology is able to reflect similar change processes during the period studied.

Results

The following families of codes were considered for María’s analysis process, because they provide information regarding symbolization processes: playing, acting-out verbalizations and type of interaction. The psychotherapist interventions necessary for the study of efficiency were analysed.

From the beginning and throughout the study period, María played playings (1), understood as a symbolic expression of fantasies, shared with another girl usually separate from the rest of the group. Regarding the types of playings, during the first semester modelling playings stood out, which are dramatic playings with materials where characters or roles are interpreted using the material from the toy boxes. The theme was nutrition; this game took up much of the treatment time, had few variations and verbalizations.

At session 13 (4 in the sample), a change was observed in the subject of dramatic playings with materials which saw her retaining objects.

In session 25 (7 in the sample) — where the child was the only girl present — the boys played a competitive game and María recorded observation behaviour, she was aware of what was happening during the session and gave directives. Subsequently a dramatic playing with materials and consultation was recorded, reflecting a marked change in playful mode, maintaining a link with the reason for consultation with regard to the management of aggression: María has an active and central role in the group, in contrast to her initial attitude of withdrawal, which would indicate signs of development of traumatic violence.

In sessions 41 and 45 (11 and 12 in the sample) she played a dramatic playing with another girl, that included physical performance and use of space with expansion , a comprehensive use of the consultation space, as opposed to restriction , use of limited space during the first sessions.

The acting-out — untimely and unexpected actions that demonstrate, not symbolically, fantasies and impulses, and are intended to prevent psychic pain — first appear at session 25, when she uses materials, the consulting room and her body .

Verbalizations in the first semester were few and descriptive, i.e., narratives of actions compared with questions to the psychotherapist. Verbalizations increased during the last semester, especially the expression of phantasies , i.e., those that showed an active link between internal objects (see Figure 1).

Figure 1.

María: responses to the therapist’s interventions.

The type of interaction with the boy members was fear in the first semester; María carried out escape attempts or rejection of those peers she considered dangerous through verbal, physical and gestural resources. This fear was observed when faced with boys’ bodily manifestations and shouts.

The type of interaction she established with the psychotherapist ranged from dependence , i.e., need for attention and care through calls , verbalizations aimed at drawing attention, complaints, requests and grievances, and a form of appeasement, while performing actions aimed to please, satisfy or appease. Likewise, María established dependency relations with another girl in the group.

A change was observed in interactions session 25 (7 in the sample), recording rivalry: María manifested emotions linked to jealousy with peers, and in session 33 (9 in the sample), of the psychotherapist. She also expressed opposition/challenge , i.e., she challenged or competed with the aim of counteracting the psychotherapist’s work.

Also, a hostility/rejection relationship towards her peers was observed — not existing during the first semester — understood as moments when the patient angrily contradicts statements expressed by her peer and she does not accept any suggestions made by them.

Regarding the psychotherapist’s interventions, those aimed at all members of the group dominate the sessions. They are shown in descending order of frequency (see Figure 2).

Figure 2.

María: psychotherapist’s interventions.

Most were signallings , descriptions of a situation, individual or group, which detail aspects that were manifest or observable in the here and now of the session, mainly referring to functions of the ego and patients’ emotional aspects. Non-theoretical content of the signallings were the relationship with adults , the type of treatment, relationship or bond with family members, teachers, school officials, or others; relationship with parents, and hostility, inferred from activities and aggressive verbalizations.

Second, interventions referring to the setting were recorded; this refers to a set of guidelines established to make the psychotherapy viable. It also includes instructions, comments and actions by the psychotherapist that signal behavioural lines of conduct and whose purpose is to organize when there is a transgression of the task.

Then questions , with the aim of furthering or gathering information on activity in the session . These are followed by direct interventions , instructions or comments from the psychotherapist that guide the patient along the course of action to follow.

The extra-transference interpretations , regarding latent contents of the patient ‘s manifestations that do not include any reference to the psychotherapist as an object of transfer, were scarce; they alluded to persecutory anxiety , fantasy of annihilation of the self by partial persecutory objects and to a lesser extent depressive anxiety , the subject’s fantasy of loss of the total object as a result of attacks inflicted on them. Transference interpretations regarding latent content, referring to a refreshing of the here and now with the psychotherapist of the original object relationships were scarce.

Interventions exclusively addressed to María were questions about her relationship with her siblings , and referring to her activity during the session . Some signallings alluded to persecutory anxiety , which prevented her from including herself in games. Others, to her need to show herself to her peers or activity in the session stood out. There were few extra-transference interpretations addressed to María and the theoretical content referred to persecutory anxiety and the projective identification mechanism, fantasy of a split or withdrawal of parts of the self and internal objects experienced as dangerous, and its projection on an external object, to control, possess and dominate it.

A transference interpretation was recorded in the last session that alluded to persecutory anxiety and negative transference, an update on the relationship with the psychotherapist of original object relationships in the here and now of the session, particularly hostile or sexual aspects.

Results of the Rorschach test and retest

Results of María’s first test showed concentration problems, some disorganization in her mental functioning, low tolerance to frustration and opposition when facing tasks. Responses concerning traumatic situations were prevalent. The ego-functions of reality were slightly altered, adjustment difficulties were recorded and judgement of reality showed failures in the logic of thought. Fourteen indicators of suicide risk (Passalacqua et al., 2002) were recorded.

Improvements in the retest were observed in concentration and understanding of the instructions, greater impulse control and tolerance of frustration; changes in defence mechanisms and less opposition. There were no responses concerning traumatic situations. Changes in the ego functions of reality were observed: higher concentration and objectivity, better adaptation to reality and reduced flaws in causal relationship that had been previously recorded. Marked decrease in suicide risk indicators from 14 to 6.

CBCL

CBCL test and retest of the mother, with an interval of 12 months was administered (see Table 1).

Table 1.

María: CBCL results. Tests administered at the beginning of psychotherapy process and at 12 months.

TEST			RETEST
TOTAL	EXTERNALIZATION	INTERNALIZATION	TOTAL	EXTERNALIZATION	INTERNALIZATION
42	5	23	20	7	11

The total score includes 35 scales; only those included in Externalizing and Internalizing syndromes are considered for analysis as they group María’s behavioural problems. In the initial test score, higher scores were observed in the Internalizing syndrome scales (Somatic Complaints, Anxious-depressive and Withdrawal), consistent with the symptoms the child presented in her reason for attending.

Regarding the Externalizing syndrome (Antisocial Behaviour and Aggression), very low scores were recorded in Aggression. The retest showed a marked decrease in the total score and the Internalizing syndrome, and a slight increase in the Externalizing syndrome. High scores regarding depressive and anxious aspects at the beginning decreased significantly at the end of the period.

Below, the study results corresponding to the first semester of Juana’s psychotherapy process are presented. The following families of codes were considered for the process analysis in Juana: verbalizations, themes that arise and type of interaction, because they provide information about the possibility of change. The psychotherapist interventions necessary for the efficiency study were analysed.

In the first semester Juana’s responses were verbalization of descriptive type. Towards the end of the period incipient verbalizations of the reflective type, defined as expressions of thoughts about one’s own actions and emotions were observed.

The recurring themes were comments about herself , regarding aspects of her personal, family, social or work life. Also, comments about family , i.e., references to her family or a family member that was not her daughter in treatment. Less frequently, comments about others — people outside the family — and about her daughter in treatment . With regard to these, it was interesting to note the lack of empathy she had for her daughter.

At the beginning of psychotherapy Juana presented an opposition/defiance type of interaction with peers and the psychotherapist. Regarding the psychotherapist, the interaction varied progressively towards dependence and repeated calls were recorded.

Regarding the pairs, indifference was also observed at the beginning, without manifestations of emotion, making few comments to her peers. Peer interactions promoted, towards the end of the period, an incipient development of the reflective type of verbalization.

Regarding the psychotherapist interventions, they were mostly direct interventions targeting the establishment of the setting . The psychotherapist intervened to describe the emotional state and their effects on Juana and in the group, predominating the signalling and recording few extra-transference interpretations addressed to her.

With regard to non-theoretical contents of the interventions , comments on psychological treatment predominated. The psychotherapist’s direct interventions and signallings made explicit Juana’s certain difficulties in assigning meanings or generating reflections about herself.

Results of the Rorschach test and retest

In the first test Juana manifested a good intellectual level, although the yields fell sharply against the emergence of unpleasant feelings (anxiety, stress and emotional decontrol). Her thinking was coherent and self-centred, and showed a predominance of idealization and manic denial mechanisms. Her responses registered impulsiveness and a tendency to delegate responsibilities to others. The ego functions — test, adaptation and judgement — fell sharply when faced with specific conflict situations, prone to aggressive unloading.

The retest reported vulnerability in affective expression, schizoid defences and unworked traumatic situations. An incipient ability to accept her need for help and to establish better bonds was detected. Regarding the functions of the ego, an improvement was observed in the adaptation to reality, but the judgement of reality presented alterations in establishing causal relationships, with an attendance to action.

CBCL test and retest results

CBCL results indicate that Juana could notice positive changes in her daughter, showing a greater awareness of reality and emerging possibilities of empathy.

Discussion

Studying the psychotherapeutic process of a child requires considering different perspectives: his/her developmental stage, family and social context and the conditions of psychotherapy. The approach to the psychotherapy treatment of a child involves considering him/her to be a person who is in the process of emotional development (Winnicott, 1960) and contemplating the intra-psychic and environmental difficulties impeding their process.

The single case study presented focuses on the evolution of María’s psychotherapy, and the analysis of environmental conditions focuses on Juana’s psychotherapeutic process, the only responsible adult in the family. The consideration of other variables, such as socioeconomic conditions and the relationship with her siblings, was excluded from this study.

María’s symptoms emerged after traumatic family situations and began to remit after eight months of psychotherapy, according to reports from the child’s teachers.

The analysis of María’s symbolic productions and the type of interaction during psychotherapy allowed us to infer that some changes did occur. Her playings — a privileged indicator of symbolic processes in children according to the referential framework — demonstrated a progression from an iterative and undeveloped initial modelling game to dramatic and complex playings. The theme of these latter games expressed, albeit in different forms, the trauma suffered, and they were accentuated in the second semester when María actively represented these traumatic situations lived passively (Freud, 1920/1975; Klein, 1927/1999a; 1932/1999b). This progression in game playing was accompanied by a greater ability to verbalize fantasies.

During this latter period María began to perform acting-outs within sessions, coinciding with improved symptoms in school. The question arises regarding the possible meaning that these acting-outs gain for María; although these are impulsive discharges of fantasies, their appearance could signal a therapeutic change with regard to manifestations of split aspects within the psychotherapy process. The establishment of the settings as a continent space or ‘toilet-breast’ may have facilitated the emergence of acting-outs in the analytical framework, reducing the risk of disruptive behaviours in other areas (Meltzer, 1967).

Another aspect to consider is the use of space: the move from restriction to expansion was contemporaneous with María’s possibility of manifesting aggressive aspects, consistent with data from the CBCL retest reflecting a decrease in the ‘internalizing’ syndrome and an increase in the ‘externalizing’ one.

Interactions with peers and with the psychotherapist allowed us to visualize the ‘transferences’ within the psychotherapy group (Bion, 1965). Her relationship with boys modified her fear of rivalry and hostility; María began to show aggressive tendencies, possibly as transference expression of conflicts with her father, through the mechanism of identification with the aggressor (Freud, A, 1936).

The relationship with the psychotherapist and the other girl in the group reedited maternal transference, which moved from dependency to opposition and defiance. These changes in the group dynamics, consistent with the evolution of the playings and aggressive manifestations, suggest the possibility of psychic change (Joseph, 1997).

Psychotherapist interventions were mainly aimed at the members of the group and not targeted at group dynamics. The shortage of transference and extra-transference interpretations addressed towards María could be associated with difficulties in handling counter-transference. The questions and signallings directed towards María contributed to ‘making her visible’ in the group context, decreasing anxiety and symbolic expressions in the first semester.

Validation tests denoted changes in interpersonal relationships, defensive modalities, management of impulsiveness and tolerance of frustration. These changes correspond — albeit partially — with those studied through MAPPP-C/P.

The Orientation group for parents aims to foster the connection with childish aspects in adults, necessary for the encouragement of emotional support and the mentalization of the children in their care. This methodology — implemented in parallel with the children’s psychotherapy — contributed to adherence to treatment and weakening resistance, promoting a greater understanding of the child’s condition.

The study of María’s mother’s process reflected little therapeutic change. Juana’s verbalizations, predominantly descriptive, showed emotional distance and little involvement in subjects that arose regarding herself and others. Faced with situations of violence reported by group members, Juana did not show emotional empathy and made no references to her own conflicts; her discourse was focused on superficial issues, and she did not volunteer her own problems or her daughter’s.

The interaction with her psychotherapist changed from opposition to dependence, but this change did not involve a transformation (Bion, 1965) in interpersonal relationships.

Repeated interventions about the setting contributed to ‘transference collection’ (Meltzer, 1967). The signallings and extra-transference interpretations showed Juana’s difficulties with attributing personal meaning to their stories.

Regarding the possibility of emotional control and mentalization (Fonagy, 2006) towards her daughter, Juana’s difficulties are notorious. It is possible that her schizoid defences hinder an emotional connection to avoid pain, given that she has also suffered traumatic domestic situations.

Triangulating the results of the analysis process with Rorschach tests indicated that no therapeutic change was verified. It is possible that the study period was not long enough to assess changes in the patient because of the rigidity of her defence mechanisms.

The group device was relevant when interacting with peers as it favoured the emergence of conflicts; the girl’s transference with peers promoted the treatment of traumatic situations. Juana’s transference with peers and appropriate therapeutic interventions led to an incipient reflective capacity at the end of the period.

Empirical research of a psychotherapy process can reflect patients’ advances and setbacks and demands a reflection on the type of interventions. Progress was made in María’s case but nothing similar happened in her mother’s psychotherapy process. Psychotherapy promotes and unlocks tendencies to develop more rapidly in young children than in adults (Winnicott, 1960), and group psychoanalytic psychotherapy strengthens these results through cross transferences with the psychotherapist and peers (Glasserman & Sirlin, 1979).

Single case studies provide evidence on the operation of a particular psychotherapeutic process. Despite the fact that its results are not generalizable, this method facilitates learning about that case in depth, highlighting facts or processes. These studies did not allow for verification with general hypotheses, but suggest lines of research.

In the study presented, a detailed analysis of symbolic productions and a psychotherapist’s interventions have made it possible to analyse processes of therapeutic change that are specific to this girl and her mother that — while they are not generalizable — lead to possible lines such as the importance of the study of cross transference in group dynamics, the impact of the psychotherapist’s training on the modalities of intervention and the analysis of children’s playing productions for the construction of indicators of therapeutic change, among other variables.

Análisis del proceso de cambio terapéutico en el contexto de una psicoterapia psicoanalítica grupal de niños: un estudio de caso único

En este artículo se describe el proceso psicoterapéutico de una niña y de su madre, con el fin de evaluar cambio terapéutico y eficacia del dispositivo. Se trata de un estudio de caso único desde el marco de la Teoría de las Relaciones Objetales. Para el análisis se emplea el Método de Análisis de Proceso Psicoterapéutico Psicoanalítico en Niños y Padres (MAPPP-N/P, Luzzi, Bardi, Ramos, & Slapak 2015), construido por el equipo de investigadores de una cátedra universitaria.

El estudio de cambio terapéutico es individual para cada paciente y los indicadores están relacionados con el desarrollo de los procesos de simbolización en la psicoterapia. Respecto del cambio terapéutico, Joseph (1989/1997) elabora el concepto de cambio psíquico, entendido como lo que sucede momento a momento en la transferencia, sean signos de progreso o retroceso, ‘referido a los métodos individuales y personales que cada paciente tiene para lidiar con la ansiedad y sus relaciones de objeto’ (p. 195).

La psicoterapia psicoanalítica de grupo (Bion, 1948) es el dispositivo cuya eficacia se estudia. El objetivo de la psicoterapia psicoanalítica grupal de niños es el incremento de la capacidad simbólica y en los grupos de orientación a adultos responsables el incremento de la capacidad de contención emocional respecto de los niños a cargo. Se registra eficacia terapéutica cuando las intervenciones del psicoterapeuta producen respuestas en los pacientes que implican un desarrollo de proceso simbólico y una paulatina mentalización (Fonagy, 2006) del niño, en el caso de los adultos.

En el campo de la psicología clínica la utilización del diseño de caso único genera controversias. Roussos (2007) y Weiner (2012) consideran apropiado denominar ‘estudio de caso único’, en tanto no constituye un tipo de diseño de investigación. Según Morley (2007) este estudio tiene interesantes aplicaciones en psicología clínica, entre las cuales destaca la tarea investigativa; constituye una herramienta que permite vincular la investigación y la práctica clínica (Roussos (2007). Su denominación induce a pensar que se analiza un único sujeto, pero como señalan Jones (1993) y Kazdin (2001) estos estudios pueden presentar varios casos y su característica esencial es la modalidad de análisis que no admite la comparación directa entre sujetos.

Se encuentran antecedentes del estudio de caso en niños en la literatura clásica psicoanalítica: los casos ‘Richard’ (Klein, 1961) y ‘The Piggle’ (Winnicott, 1977), entre otros. En la actualidad se registran algunos estudios de caso único en esta etapa evolutiva, desde distintos marcos teóricos (Gill, Hyden, & Shaw, 2008; Goldberg, 2009; Leffler, Fristad, & Klaus, 2010) y son escasos los estudios empíricos de proceso en psicoterapia psicoanalítica grupal con niños.

El estudio que se presenta corresponde a un diseño observacional de caso único respetando las condiciones de la práctica clínica, sin modificación del contexto ni del intercambio entre psicoterapeuta y paciente.

Método

Participantes

Una niña de seis años y su madre, quienes a los fines del resguardo de la confidencialidad se denominaron María y Juana respectivamente. En un servicio asistencial de niños dependiente de una cátedra universitaria, María se incluyó en un grupo de psicoterapia psicoanalítica de niños y su madre en un grupo de orientación a adultos responsables. El padre no fue incluido debido a que había abandonado el hogar un año antes de la consulta, luego de situaciones de violencia familiar (presunto abuso sexual hacia una hermana mayor de la niña, violencia verbal y física a la familia). Juana había quedado a cargo de sus cuatro hijos y María era la tercera por orden de nacimiento.

La niña fue derivada por el gabinete escolar debido a que presentaba crisis de angustia en la escuela, episodios de enuresis, dificultades de alimentación y manifestaciones psicosomáticas.

Los síntomas comenzaron después del abandono del hogar por parte del padre. La etapa evolutiva corresponde a los inicios de la latencia, habiéndose registrado los logros evolutivos a edades esperables.

Se obtuvo el consentimiento informado para la psicoterapia y la investigación por parte del adulto responsable y el asentimiento de la niña, incluyendo los alcances del trabajo psicoterapéutico e investigativo, con los recaudos necesarios para corroborar la comprensión y aceptación de las tareas, acorde con la etapa evolutiva y el desarrollo emocional. La participación en la investigación fue voluntaria y se explicitó que la decisión de no participar no restringiría la asistencia psicoterapéutica.

Los grupos de psicoterapia realizados en la institución de la cual fue obtenido el caso tienen frecuencia semanal, un máximo de ocho integrantes y son heterogéneos en cuanto a la psicopatología de los niños. El agrupamiento es por franja etaria, la psicoterapia no tiene plazo predeterminado de duración y el alta es individual. Se utiliza la técnica de juego según las especificaciones kleinianas (Klein, 1927/1999a, 1932/1999b); cada grupo tiene una caja con material lúdico y gráfico.

Los grupos de orientación a adultos responsables funcionan en forma paralela al grupo de niños y consisten en una psicoterapia psicoanalítica focalizada en el vínculo con los hijos.

Se indicó psicoterapia psicoanalítica grupal por considerarlo un dispositivo que favorece el surgimiento de emociones y un posicionamiento activo en relación con los pares y el psicoterapeuta; genera un proceso regresivo que favorece la emergencia y tramitación de conflictos dentro del encuadre terapéutico y la conexión con aspectos intrapsíquicos e interpersonales (Luzzi & Jaleh, 2010).

Criterios de selección de la muestra

El grupo psicoterapéutico está conformado por seis varones y dos niñas. Interesa evaluar el proceso psicoterapéutico de una niña porque estudios epidemiológicos realizados sobre la población consultante (Luzzi & Slapak, 2013) indican que las niñas constituyen un grupo de riesgo por su caracterización psicopatológica, y la consulta suele realizarse tardíamente cuando la patología se agrava.

Materiales e instrumentos

Se analizaron 12 sesiones de psicoterapia psicoanalítica grupal de María y seis sesiones del grupo de orientación de Juana. Este período se corresponde con el lapso comprendido entre la administración de test y retest de las pruebas de validación (Child Behaviour Checklist y Rorschach), doce meses en el caso de la psicoterapia de María y seis meses en el tratamiento de Juana. Para la muestra se seleccionaron las sesiones 1, 5, 9, 13, 17, 21, 25, 29, 33, 37, 41 y 45 del grupo de niños y las sesiones 1, 5, 9, 13, 17 y 21 del grupo de orientación.

Las psicoterapias estuvieron a cargo de un equipo psicoterapéutico — externo al equipo de investigación — conformado por un psicoterapeuta y un observador no participante, cuya función fue construir un registro escrito generado en simultáneo con el transcurrir de la sesión, incluyendo las intervenciones del psicoterapeuta, las respuestas de los pacientes y los gestos y acciones de ambos.

Los psicoterapeutas de ambos grupos recibieron cinco años de entrenamiento específico en psicoterapia psicoanalítica grupal. El grupo de niños estuvo coordinado por una psicóloga clínica con diez años de experiencia psicoanalítica con niños y el grupo de orientación a padres por un psicólogo clínico con antigüedad similar en su formación psicoanalítica.

Los observadores fueron entrenados durante dos años en la capacidad de observación, con criterios derivados de aquellos utilizados en la Tavistock Clinic para la capacitación de los psicoterapeutas (Bick, 1964). Luego de cada sesión, observador y psicoterapeuta se reunieron para revisar y ampliar el registro observacional definitivo.

Los registros textuales se analizaron con la asistencia del paquete informático Atlas-ti® que permite la segmentación de la sesión y la asignación de categorías analíticas a los segmentos seleccionados. Se utilizó el MAPPP-N/P, que incluye códigos analíticos y sus definiciones agrupadas en dos Manuales de Códigos (niños y adultos), y los criterios de aplicación y análisis que conforman el Manual de Procedimientos. La prueba de confiabilidad del método — actualmente en proceso — se realiza mediante pruebas de acuerdo entre jueces; se entrenó a seis evaluadores externos al equipo de investigación en la tarea de asignación de códigos, quienes codificaron 10 registros textuales de sesiones de psicoterapias psicoanalíticas de niños y de grupos de orientación, diferentes al estudio presentado en este artículo.

Para la validación metodológica se administraron pruebas psicológicas de aplicación internacional, ex ante y ex post: Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach & Edelbrock, 1991), validado en Argentina por Samaniego (1998), y que en este estudio fue administrado al adulto responsable quien dio cuenta de las conductas de la niña.

El CBCL es un formulario estandarizado que registra problemas comportamentales y competencias de niños entre cuatro y 18 años; consiste en un conjunto de ítems predeterminados que describen el comportamiento infantil y se categorizan en términos de 35 escalas derivadas empíricamente. Diferentes tipos de informantes — en esta investigación la madre — estiman la presencia, frecuencia o severidad de problemas de conducta.

Por otra parte se aplicó el Test de Rorschach (1921) a la niña y a su madre. Se trata de una técnica proyectiva global, que permite el estudio de la personalidad, la comprensión del mundo interno y las relaciones que el sujeto mantiene con la realidad.

Las pruebas de validación fueron administradas por integrantes de otra cátedra universitaria, externos al equipo de investigación.

Procedimientos

Se codificaron las sesiones con la aplicación de los Manuales de códigos específicos para cada psicoterapia. Los códigos están agrupados en dos grandes familias: ‘Intervenciones del psicoterapeuta’ y ‘Respuestas a las intervenciones del psicoterapeuta’¹. Cada familia contiene subfamilias de códigos que permiten ampliar la información. Las intervenciones se codifican según su tipo — encuadre, interpretación transferencial, interpretación extratransferencial, señalamiento , pregunta, entre otras — se señalan, además, los contenidos teóricos ( defensas, ansiedades, fantasías , entre otras) aludidos por el psicoterapeuta en su intervención, y los contenidos no teóricos o temas manifiestos. Las producciones de los pacientes en el contexto de la psicoterapia se consideran respuestas a las intervenciones del psicoterapeuta, y se codifican según su tipo — actividades, juegos , expresión gráfica (categorías exclusivas del Manual de niños), verbalizaciones , actuaciones , expresiones no verbales , entre otras (comunes a ambos Manuales). Se consignan asimismo las dificultades de expresión, los instrumentos o medios de las respuestas, los temas manifiestos, los participantes, los destinatarios y los tipos de interacción con el psicoterapeuta y con los pares del grupo. Se incluyen códigos que permiten diferenciar cada paciente y cada psicoterapeuta, según normas éticas y de confidencialidad.

Una vez codificadas las sesiones, se efectúa la búsqueda y recuperación de las categorías analíticas empleadas y de los segmentos de sesiones seleccionados, el cálculo de frecuencias y co-ocurrencias de códigos, entre otras tareas.

Los resultados obtenidos del análisis cuali-cuantitativo se comparan con los obtenidos mediante test y retest de Rorschach y de CBCL. El test y retest del CBCL permite registrar los cambios sintomáticos en la niña desde la perspectiva del informante, en este caso su madre. Los cambios referidos pueden reflejar modificaciones en las conductas de la niña o en la mirada del adulto informante. El test de Rorschach permite evaluar los cambios psíquicos producidos entre la primera y segunda administración, fundamentalmente respecto de las funciones yoicas básicas: prueba, adaptación y juicio de realidad (Passalacqua et al., 2002). La administración de estas pruebas de validación — aunque pertenecientes a otros marcos teóricos y construidas con otros fines — permite obtener resultados que no son comparables con los resultantes de la aplicación de la metodología presentada, pero permiten detectar si esta metodología logra reflejar procesos de cambio similares, en el período estudiado.

Resultados

Para el análisis de proceso en María se consideran las siguientes familias de códigos: juegos, actuaciones, verbalizaciones y tipo de interacción, porque aportan información respecto de procesos de simbolización. Se analizaron las intervenciones del psicoterapeuta, necesarias para el estudio de eficacia.

Desde el inicio y durante todo el período estudiado María realizó juegos (1), entendidos como expresión simbólica de fantasías, compartidos con otra niña por lo general apartadas del resto del grupo. Respecto de los tipos de juego, en el primer trimestre se destacan juegos de modelado que devienen en juegos dramáticos con materiales en los que se interpretan personajes o roles utilizando el material de la caja de juegos. La temática era la alimentación; este juego ocupó gran parte del tratamiento con pocas variaciones y escasas verbalizaciones.

En la sesión 13 (4 de la muestra), se observó un cambio en la temática del juego dramático con materiales que aludía a la retención de objetos.

En la sesión 25 (7 de la muestra) — siendo la única niña presente — los varones realizaron un juego de competencia y María registró un comportamiento de observación , manifestó atención frente a lo que ocurría en la sesión e impartió directivas. Luego, se registró un juego dramático con materiales y consultorio , que reflejó un notorio cambio en la modalidad lúdica guardando relación con el motivo de consulta en cuanto al manejo de la agresión: María tiene un papel activo y central en el grupo, contrastando con la actitud de apartamiento inicial, que señalaría indicios de elaboración de situaciones traumáticas de violencia.

En las sesiones 41 y 45 (11 y 12 de muestra) desarrolló un juego dramático con otra niña, con despliegue corporal y uso del espacio con expansión , uso abarcativo del espacio del consultorio, opuesto a la restricción , uso del espacio limitado de las primeras sesiones.

Las actuaciones — acciones intempestivas e inesperadas que manifiestan, de manera no simbólica, fantasías e impulsos y se hallan destinadas a evitar el dolor psíquico — aparecen a partir de la sesión 25, utilizando materiales, el consultorio y su cuerpo .

Las verbalizaciones, en el primer semestre fueron escasas y de tipo descriptivo , es decir, narraciones de acciones frente a las preguntas del psicoterapeuta. En el último trimestre, se incrementaron las verbalizaciones especialmente la manifestación de fantasías , es decir, aquellas que manifestaban el vínculo activo entre los objetos internos (ver Figura 1).

Figura 1.

María: respuestas a las intervenciones del psicoterapeuta.

El tipo de interacción con los integrantes varones, fue de temor en el primer semestre; María realizaba intentos de huida o rechazo de aquello que considera peligroso proveniente de los pares mediante recursos verbales, corporales y gestuales. El temor se observó frente a manifestaciones corporales y gritos de los varones.

El tipo de interacción que estableció con el psicoterapeuta osciló entre una modalidad de dependencia , es decir, necesidad de recibir atención y cuidados mediante llamados , verbalizaciones destinadas a concitar atención, reclamos, pedidos y quejas, y una modalidad de aplacamiento, en tanto realizaba acciones destinadas a agradar, satisfacer o apaciguar. Asimismo, María estableció relaciones de dependencia con otra niña del grupo.

A partir de la sesión 25 (7 de la muestra), se observó un cambio en las interacciones , registrándose rivalidad: María manifestó emociones vinculadas a celos con pares, y en la sesión 33 (9 de la muestra), en relación con el psicoterapeuta. Expresó también oposición/desafío , es decir, retaba o competía, con el objetivo de contrariar el trabajo del psicoterapeuta.

Asimismo, se observó una relación de hostilidad/rechazo hacia sus pares — inexistente en el primer semestre — entendida como momentos en los que el paciente contradice con enojo lo que el par expresa y no admite propuesta alguna.

Respecto de las intervenciones del psicoterapeuta predominan aquellas dirigidas a todos los integrantes del grupo. Se enuncian por orden decreciente de frecuencia (ver Figura 2).

Figura 2.

María: intervenciones del psicoterapeuta.

La mayoría fueron señalamientos , descripciones de una situación, individual o grupal actual, que explicitan aspectos manifiestos u observables en el aquí y ahora de la sesión, principalmente referidos a funciones yoicas y a aspectos emocionales de los pacientes. Los contenidos no teóricos de los señalamientos fueron la relación con los adultos , el tipo de trato, relación o vínculo con familiares, maestros, autoridades escolares, u otros; la relación con los padres, y la hostilidad, inferida de las actividades y verbalizaciones agresivas.

En segundo término, se registraron intervenciones referidas al encuadre ; éste refiere al conjunto de pautas fijadas para hacer viable la psicoterapia. Asimismo, incluye, indicaciones, comentarios y acciones del psicoterapeuta que señalan líneas de conducta y cumplen con la finalidad de ordenamiento del campo, cuando hay alguna transgresión de la tarea.

Luego las preguntas , con el objetivo de ampliar o recabar información, sobre la actividad en la sesión . Le siguieron intervenciones directivas , indicaciones o comentarios del psicoterapeuta que orientan al paciente respecto de líneas de conducta a seguir.

Las interpretaciones extratransferenciales , respecto de contenidos latentes de las manifestaciones del paciente que no incluyen alguna referencia al psicoterapeuta como objeto de transferencia — fueron escasas; aludían a ansiedad persecutoria , fantasía de aniquilamiento del yo por parte de objetos parciales persecutorios y en menor medida a ansiedad depresiva , fantasía de pérdida del objeto total como consecuencia de los ataques infligidos a él. Las interpretaciones transferenciales , respecto de contenidos latentes, referidos a la actualización en el aquí y ahora con el psicoterapeuta de las relaciones de objeto originaria fueron escasas.

Las intervenciones exclusivamente dirigidas a María fueron preguntas sobre relación con hermanos y referidas a su actividad en la sesión . Algunos señalamientos aludían a la ansiedad persecutoria , que le impedía incluirse en juegos. Otros, a su necesidad de mostrarse ante sus pares o destacaban la actividad en la sesión . Las interpretaciones extratransferenciales dirigidas a María fueron escasas y sus contenidos teóricos referían a ansiedad persecutoria y al mecanismo de identificación proyectiva , fantasía de escisión y apartamiento de partes del yo y de objetos internos vividos como peligrosos, y su proyección en un objeto externo, para controlarlo, poseerlo y dominarlo.

Se registró una interpretación transferencial en la última sesión que aludía a ansiedad persecutoria y a transferencia negativa , actualización con el psicoterapeuta de relaciones de objeto originales, en el aquí y ahora de la sesión, particularmente de aspectos hostiles o sexuales.

Resultados test y retest de Rorschach

En la primera prueba María manifestó desconcentración, cierta desorganización en su funcionamiento mental, poca tolerancia a la frustración y oposicionismo frente a la tarea. Abundaron respuestas referidas a situaciones traumáticas. Las funciones yoicas de realidad se encontraban levemente alteradas, se registraron dificultades de adaptación y el juicio de realidad evidenció fallas en la lógica del pensamiento. Se registraron 14 indicadores de riesgo suicida (Passalacqua et al., 2002).

En el retest se evidenciaron mejorías en la concentración y comprensión de las consignas, mayor control de los impulsos y tolerancia a la frustración; cambios en los mecanismos defensivos y menor oposicionismo. No hubo respuestas referidas a situaciones traumáticas. Se observaron cambios en las funciones yoicas de realidad: mayor concentración y objetividad, mejor adaptación a la realidad y disminución de las fallas en las relaciones causales registradas anteriormente. Marcado descenso de los indicadores de riesgo suicida, de 14 a 6.

CBCL

Se administró test y retest de CBCL a la madre, con un intervalo de 12 meses (ver Tabla 1).

Tabla 1.

María: resultados CBCL. Pruebas administradas al inicio de la psicoterapia y a los 12 meses.

TEST			RETEST
TOTAL	EXTERNALIZANTE	INTERNALIZANTE	TOTAL	EXTERNALIZANTE	INTERNALIZANTE
42	5	23	20	7	11

El puntaje total incluye las 35 escalas; sólo se consideran para el análisis aquéllas incluidas en los síndromes Externalizante e Internalizante por ser las que agrupan los problemas comportamentales de María. En el test inicial se observó mayor puntaje en las escalas del síndrome Internalizante (Quejas Somáticas, Ansioso-depresivo y Retraimiento), concordantes con los síntomas que presentaba la niña en el motivo de consulta.

Respecto del síndrome Externalizante (Conducta antisocial y Agresividad) se registraron muy bajos puntajes en Agresividad. El retest evidenció un marcado descenso en el puntaje total y en el síndrome Internalizante y un leve aumento en el síndrome Externalizante. Altos puntajes respecto de aspectos depresivos y ansiosos al inicio, disminuyeron sensiblemente al final del período.

A continuación, se presentan resultados del estudio de proceso correspondiente a los primeros seis meses de psicoterapia de Juana. Para el análisis de proceso en Juana se consideraron las siguientes familias de códigos: verbalizaciones, temas manifiestos y tipo de interacción, porque aportan información respecto de posibilidad de cambio. Se analizaron las intervenciones del psicoterapeuta, necesarias para el estudio de eficacia.

En el primer trimestre las respuestas de Juana fueron verbalizaciones de tipo descriptivas . Hacia el final del período se observaron incipientes verbalizaciones de tipo reflexivo , definidas como expresiones de pensamientos sobre las propias acciones y emociones.

Los temas recurrentes fueron comentarios sobre sí misma , sobre algún aspecto de su vida personal, familiar, social o laboral. Asimismo, comentarios sobre la familia , es decir, referencias a algún aspecto de su familia o de algún integrante, excepto la niña en tratamiento. Con menor frecuencia, comentarios sobre otros — personas ajenas a la familia — y comentarios de la niña en tratamiento . Respecto de éstos, se destacaba escasa empatía hacia su hija.

En el inicio de la psicoterapia Juana presentó un tipo de interacción , de oposición/desafío con pares y psicoterapeuta. Respecto del psicoterapeuta la interacción varió progresivamente hacia la dependencia y se registraron reiterados llamados .

En cuanto a los pares, también se observó al comienzo indiferencia , sin manifiestaciones de emocionalidad, realizando en escasas oportunidades comentarios dirigidos a sus compañeros. Las interacciones de los pares promovieron, hacia el final del período, un incipiente desarrollo de verbalizaciones de tipo reflexivo .

En cuanto a las intervenciones del psicoterapeuta, fueron mayormente intervenciones directivas apuntando al establecimiento del encuadre . El psicoterapeuta realizó intervenciones tendientes a describir el estado emocional y sus efectos en Juana y en el grupo; predominando los señalamientos y registrándose escasas interpretaciones extratransferenciales dirigidas a ella.

En relación con los contenidos no teóricos de las intervenciones , predominaron menciones al tratamiento psicológico . Las intervenciones directivas del psicoterapeuta y los señalamientos hicieron explícitas ciertas dificultades de Juana para asignar significados o generar reflexiones acerca de sí misma.

Resultados test y retest de Rorcharch

En la primera prueba Juana manifestó buen nivel intelectual, aunque el rendimiento descendía fuertemente frente a la emergencia de sentimientos displacenteros (angustia, tensión y descontrol afectivo). Su pensamiento era coherente, autocentrado, con predominio de mecanismos de idealización y negación maníaca. Las respuestas registraron impulsividad y tendencia a delegar responsabilidades en otros. Las funciones yoicas — prueba, adaptación y juicio — descendían bruscamente ante situaciones puntuales de conflicto, con tendencia a la descarga agresiva.

El retest registró vulnerabilidad en la expresión afectiva, defensas esquizoides y situaciones traumáticas no elaboradas. Se detectó una incipiente capacidad para aceptar su necesidad de ayuda y establecer mejores vínculos. Respecto de las funciones yoicas, se observó mejoría en la adaptación a la realidad, pero el juicio de realidad presentó alteraciones para establecer relaciones causales, con tendencia a las actuaciones.

Resultados test y retest de CBCL

Los resultados del CBCL indican que Juana pudo advertir cambios favorables en su hija, expresando mayor adecuación a la realidad e incipientes posibilidades de empatía.

Discusión

Estudiar el proceso psicoterapéutico de un niño requiere considerar diferentes perspectivas: la etapa evolutiva, el contexto familiar, social y los avatares de la psicoterapia. El abordaje de la psicoterapia de un niño implica pensar una persona en proceso de desarrollo emocional (Winnicott, 1960) y contemplar las dificultades intra-psíquicas y ambientales que obstaculizan ese proceso.

El estudio de caso único presentado se focaliza en el devenir de la psicoterapia de María y el análisis de las condiciones ambientales se centra en el estudio del proceso psicoterapéutico de Juana, único adulto responsable de su familia. Se excluye en esta presentación la consideración de otras variables, tales como las condiciones socioeconómicas y la relación entre los hermanos.

Los síntomas de María surgieron luego de situaciones traumáticas familiares y comenzaron a remitir a partir del octavo mes del proceso psicoterapéutico, según informes de docentes de la niña.

El análisis de las producciones simbólicas y las modalidades de interacción de María en la psicoterapia, permiten inferir que se han producido algunos cambios. Las producciones lúdicas — indicador privilegiado de procesos simbólicos en niños según el marco referencial — manifestaron una progresión desde un reiterativo y poco desarrollado juego inicial de modelado, hacia juegos dramáticos complejos. La temática de estos últimos juegos expresó, con diferentes modalidades, las situaciones traumáticas padecidas, y se acentuaron en el segundo semestre cuando María representó activamente esas situaciones traumáticas vividas pasivamente (Freud, 1920/1975; Klein, 1927/1999a, 1932/1999b). Esta progresión en las producciones lúdicas fue acompañada por una mayor capacidad para verbalizar fantasías.

En ese último periodo María comenzó a realizar actuaciones en el interior de las sesiones, coincidiendo con una mejoría sintomática en el ámbito escolar. Surge el interrogante acerca del sentido que adquieren las actuaciones para María; si bien éstas constituyen descargas impulsivas de fantasías, su aparición podría señalar un cambio terapéutico en tanto manifestación de aspectos escindidos dentro de la psicoterapia. El establecimiento del encuadre como espacio continente o ‘pecho inodoro’ pudo haber facilitado la emergencia de actuaciones en el marco analítico, disminuyendo el riesgo de conductas disruptivas en otros ámbitos (Meltzer, 1967).

Otro aspecto a considerar es el uso del espacio: el pasaje de la restricción a la expansión fue contemporáneo con la posibilidad de María para manifestar aspectos agresivos, concordante con datos del retest del CBCL que reflejan disminución del síndrome ‘internalizante’ y aumento del ‘externalizante’.

Las interacciones con pares y con la psicoterapeuta permiten visualizar las ‘transferencias’ dentro de la psicoterapia grupal (Bion, 1965). La relación con los varones cambió del temor a la rivalidad y hostilidad; María comenzó a manifestar tendencias agresivas, posiblemente como expresión transferencial de conflictos con su padre, mediante el mecanismo de identificación con el agresor (Freud, A, 1936).

La relación con la psicoterapeuta y la otra niña del grupo reeditaron la transferencia materna, que fue mudando de la dependencia a la oposición y desafío. Estas modificaciones en la dinámica grupal, concordantes con la evolución en el juego y las manifestaciones agresivas, sugieren la posibilidad de cambio psíquico (Joseph, 1997).

Las intervenciones del psicoterapeuta estuvieron mayoritariamente dirigidas a los integrantes del grupo y no apuntaron a la dinámica grupal. La escasez de interpretaciones transferenciales y extra-transferenciales dirigidas a María podría asociarse con dificultades en el manejo de la contratransferencia. Las preguntas y señalamientos a María contribuyeron a ‘hacerla visible’ en el contexto grupal, posibilitando en el primer trimestre la disminución de ansiedad y las expresiones simbólicas.

Las pruebas de validación denotaron cambios en los vínculos interpersonales, modalidades defensivas, manejo de la impulsividad y tolerancia a la frustración. Estos cambios se corresponden — aunque parcialmente — con aquellos estudiados a través de MAPPP-N/P.

Los grupos de orientación a padres apuntan a favorecer la conexión con aspectos infantiles de los adultos, necesarios para propiciar la contención emocional y la mentalización de los niños a su cargo. Este dispositivo — implementado en forma paralela a la psicoterapia de niños — contribuye a la adherencia al tratamiento debilitando resistencias, y favorece una mayor comprensión del padecimiento del niño.

El estudio de proceso de la madre de María refleja escaso cambio terapéutico. Las verbalizaciones de Juana, predominantemente descriptivas, evidenciaban distancia emocional y escaso involucramiento en temas manifiestos propios y de pares. Frente a situaciones de violencia relatadas por integrantes del grupo, Juana no manifestaba emocionalidad ni hacía referencias a sus propios conflictos; su discurso estaba centrado en sí misma en temas superficiales, sin incluir su propia problemática ni la de su hija.

La interacción con el psicoterapeuta fue cambiando de la oposición hacia la dependencia, pero esta modificación no implicó una transformación (Bion, 1965) en los vínculos interpersonales.

Las reiteradas intervenciones acerca del encuadre, contribuyeron a la ‘recolección de la transferencia’ (Meltzer, 1967). Los señalamientos e interpretaciones extra-transferenciales pusieron de manifiesto las dificultades de Juana para atribuir significación personal a sus relatos.

Respecto de la posibilidad de contención emocional y mentalización (Fonagy, 2006) de su hija, son notorias las dificultades de Juana. Es posible que sus defensas esquizoides obstaculizaran la conexión afectiva para evitar el dolor, dado que ella misma había padecido situaciones traumáticas familiares.

La triangulación de los resultados del análisis de proceso con las pruebas de Rorschach indica que no se verificó cambio terapéutico. Es posible que el período estudiado haya resultado insuficiente para evaluar cambios en la paciente debido a la rigidez de sus mecanismos defensivos.

El dispositivo grupal resultó pertinente en tanto la interacción con pares favoreció la emergencia de conflictos; en la niña las transferencias con los pares promovieron el tratamiento de situaciones traumáticas. En Juana las transferencias con los pares y las oportunas intervenciones terapéuticas propiciaron una incipiente capacidad reflexiva al final del período.

La investigación empírica de un proceso de psicoterapia permite reflejar avances y retrocesos de los pacientes y convoca a reflexionar respecto de la modalidad de las intervenciones. En María se registraron avances y no sucedió algo similar en la psicoterapia de su madre. En niños pequeños la psicoterapia promueve y destraba más aceleradamente que en los adultos las tendencias al desarrollo (Winnicott, 1960), y la psicoterapia psicoanalítica grupal potencia esos resultados a través de las transferencias cruzadas con el psicoterapeuta y los pares (Glasserman & Sirlin, 1979).

Los estudios de caso único aportan evidencia acerca del funcionamiento de un proceso psicoterapéutico en particular, si bien sus resultados no son generalizables permiten aprender sobre ese caso en profundidad, poniendo en relieve hechos o procesos. Estos estudios no permiten comprobar hipótesis generales, pero sugieren líneas de investigación.

En el estudio que se presenta, el análisis pormenorizado de las producciones simbólicas y de las intervenciones del psicoterapeuta ha posibilitado analizar procesos de cambio terapéutico particulares en esta niña y su madre que si bien no son generalizables, conducen a posibles líneas de investigación respecto de la importancia de las transferencias cruzadas en la dinámica grupal, la incidencia de la formación del psicoterapeuta en las modalidades de intervención, el análisis de las producciones lúdicas de los niños para la construcción de indicadores de cambio terapéutico, entre otras variables.

Footnotes

This research was conducted under the 20020130100535BA project led by Ana Luzzi and accredited by the University of Buenos Aires, Argentina. / Esta investigación se ha realizado en el marco del proyecto 20020130100535BA dirigido por Ana Luzzi y acreditado por la Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Disclosure statement

No potential conflict of interest was reported by the authors. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.

1.

The families of codes are indicated in bold, the codes in bold and italics and their definitions in italics.

1.

Las familias de códigos se señalan en negrita, los códigos en negrita e itálica y sus definiciones en itálica.

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