Abstract
Background: the treatment of cognitive-communication disorder (CCD) has proven an adequate approach to the social well-being of people with traumatic brain injury (TBI). Objective: describe the types of treatment and therapeutic ingredients — and their effectiveness — available for the direct treatment of CCD in people with TBI. Method: a systematic review following PRISMA guidelines was carried out. The effectiveness of each type of treatment and the therapeutic ingredients available were assessed. Results: 22 articles met inclusion criteria. Three interventions (rehabilitation of emotional perception-regulation and social cognitive skills, pragmatic skills and conversation/interaction) achieved recommendation A. All therapeutic ingredients (education, functional goals, progressive approach, modelling, skills practice, feedback, simulation, practice with peers, emotional adjustment) had sufficient evidence for recommendation level A. Conclusions: direct communication treatment is an effective approach for people with brain injury and should be included as a practice standard. The need to develop a generic model to treat CCD that combines therapeutic ingredients from diverse interventions is discussed.
Communication disorders, usually known as cognitive-communication disorders (CCD), are very common in people who suffer a traumatic brain injury (TBI), compromising their reintegration into the community and generating high levels of social isolation (Ylvisaker, 1992). CCD is a diagnostic entity used to differentiate communication deficits resulting from a cognitive alteration — as occurs in TBI and dementias — from deficits related to a linguistic impairment — such as aphasias (Togher et al., 2014). This denomination currently has broad consensus over other disused conceptualizations such as cognitive-linguistic disorder or cognitive disorder related to language (Center for Disease Control and Prevention, 2021; Togher et al., 2014).
CCD implies an impairment of specific communication skills — listening, speaking, gesturing, reading and/or writing — secondary to attentional, mnestic and/or executive deficits (Togher et al., 2014) that compromises key aspects of communication, such as discourse, self-regulation and social exchange (MacDonald & Wiseman-Hakes, 2010; McDonald et al., 2014). There is robust evidence associating CCD with a decrease in post-rehabilitation participation and social reintegration (DePompei & Zarski, 1989; Douglas et al., 2007; Ownsworth & Haslam, 2016). It has also been associated with disturbances in family communication (Togher et al., 2012) and disruption of couple intimacy (Gill et al., 2011; Knox et al., 2015). In educational and productive contexts it has been described as an obstacle for academic success and competitive work (Griffiths et al., 2016; Togher et al., 2004). In recreation and/or leisure contexts, it has been associated with a decrease in social participation (Finch et al., 2017; Struchen et al., 2011) and lower levels of independence during community interactions (Togher et al., 2004).
Several authors have argued that treating communication is essential for the rehabilitation of people with TBI (PwTBI) (Togher et al., 2014). The best approach is ideally interdisciplinary — including psychology and occupational therapy, among other areas — often led by a communication specialist — speech and language pathologist (Togher et al., 2014). Although the literature on communication rehabilitation in TBI is modest, two lines of treatment stand out. The first uses a direct communication approach through training pragmatic-cognitive (Gabbatore et al., 2015), socio-communicative (Braunling-McMorrow et al., 1986; Dahlberg et al., 2007) or discursive-conversational skills (Cannizzaro et al., 2002; Giles et al., 1988). In contrast, the indirect approach focuses on improving communication by optimizing cognitive functions (Burke et al., 1991; Sohlberg et al., 2003).
Existing reviews on the rehabilitation of communication in people with CCD post-TBI have shown significant limitations. Few focus exclusively on adults with TBI (Cicerone et al., 2000, 2005, 2019, 2011; Ylvisaker et al., 2005). In addition, there is a tendency to focus on indirect (cognitive) and not direct (communicative) treatments (Cicerone et al., 2000, 2005, 2019, 2011), often reporting a single type of communicative intervention, thus ignoring other existing treatments (Finch et al., 2016; Meulenbroek et al., 2019; Ylvisaker et al., 2005). Another significant gap in these reviews is that they have not explored common elements that, supported by their effectiveness, could be considered basic therapeutic ingredients in the design of communicative interventions for PwTBI. Considering these limitations, this review aims to describe and analyse the current state of direct communication interventions for adults with post-TBI CCD. Two questions guide this review: (1) What direct communication treatments for PwTBI show greater effectiveness? and (2) what are the therapeutic ingredients that underlie effective direct communication treatments for PwTBI?
Method
A systematic review of the literature (Grant & Booth, 2009) was carried following PRISMA guidelines (Liberati et al., 2009) (see Figure 1). PubMed, Web of Science, EBSCO and PsycINFO databases were consulted. The search terms were: ‘cognitive communication’, ‘social communication’, ‘communication disorder’, ‘discourse’, ‘pragmatic’, ‘speech pathology’ and ‘speech therapy’. These terms were combined separately by the Boolean operator ‘AND’ with ‘brain injury’ and the truncated terms ‘therap*’, ‘interv*’, ‘treat*’ and ‘remed*’, joined by the operator ‘OR’. For example, one search expression was: ‘cognitive communication’ AND ‘brain injury’ AND ‘therap*’ OR ‘interv*’ OR ‘treat*’ OR ‘remed*’. Articles published from February 2008 to February 2021 were temporarily included. The initial search yielded 612 articles.
Flowchart of the search strategy and selection criteria adopted using Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda y criterios de selección utilizando Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA).
The retrieved articles were filtered, and those that met the following criteria were selected: (a) adult population with TBI impairment, or populations where this type of participant represented at least 60% of the sample; (b) application of a direct communication treatment; (c) description of the intervention and methodology used; and (d) specification of the results obtained after the intervention. Publications corresponding to: (1) review articles, theoretical/conceptual papers, conference presentations or book chapters; (2) reports in the population with aphasia; (3) studies that used an indirect communication treatment; (4) investigations that used other forms of intervention (pharmacological or neurophysiological) were excluded. Of the total articles found, 22 met the criteria.
Selected articles were downloaded and information regarding 25 variables grouped into four categories was extracted: (a) general characteristics of the publication; (b) participant characteristics; (c) treatment objective; and (d) therapeutic ingredients. Each article was coded according to these variables.
To answer the first question (effectiveness of the different types of direct communication treatment), each study was analysed using the guidelines described in previous reviews that explored the effectiveness of cognitive rehabilitation interventions (Cicerone et al., 2005, 2019, 2011). This strategy analyses the methodology of each study by adapting criteria previously established by Woolf (1992) and categorizing them in three groups: Class I (well-designed, prospective studies and randomized controlled trials; prospective studies with quasi-random assignment to treatment conditions); Class II (prospective, non-randomized cohort studies; retrospective, non-randomized case-control studies); and Class III (clinical series without recurring controls, or studies with results of one or more clinical cases using appropriate single-subject methods).
To answer the second question (therapeutic ingredients) we adapted the methodology used in the review by Meulenbroek et al. (2019) where four ingredients were selected: skills practice, feedback, education and emotional adjustment. In addition, five new ingredients not included by Meulenbroek et al. were included due to their wide clinical use: modelling, simulation, peer practice, functional goal setting and progressive approach. Each article was coded according to the description established for each ingredient (see results section). The level of effectiveness of these interventions was analysed following the methodology previously described (Cicerone et al., 2005, 2019, 2011).
Subsequently and in order to establish recommendations for the two questions of this study, we used the cognitive rehabilitation guidelines proposed by the European Federation of Neurological Societies (Cappa et al., 2005): (a) analysis of the articles grouped by type of intervention or therapeutic ingredient; and (b) establishment of recommendations that emerge from the relative power of the evidence for each group. Using this methodology, three types of recommendation were described: Type A recommendation (Effective, Standard Practice): supported by at least one well-designed class I study, or at least two well-designed class II studies. Type B recommendation (Probably Effective, Practice Guide): based on at least one class II study and solid class III evidence. Type C recommendation (Possibly Effective, Optional Practice): based on at least two well-designed class III studies.
Results
Descriptive results
Demographic, clinical and therapeutic characteristics of the selected studies
Note: RCT: Randomized controlled trial; nRCT: Non-randomized controlled trial
Analysis of demographic information showed that males are overwhelmingly representative (71%), and a large proportion of studies (15/22) focused on middle-aged PwTBI. Regarding the clinical characteristics of participants, 19/22 studies exclusively included PwTBI. The remaining studies considered participants with different types of brain injury; however, they always included a percentage of PwTBI greater than 66%. Regarding severity, studies tended to focus on moderate and/or severe PwTBI (21/22). Time since injury varied from four months to 30 years.
Regarding the format of interventions, studies tended to use one of three therapeutic modalities: group work (10/22), individual (8/22) or mixed (4/22). The majority (15/22) established PwTBI as the focus of intervention, while only a few (7/22) targeted the PwTBI-communication partner (CP) dyad.
Specific results
Treatment of conversation and interaction (7/22). Designed to achieve an adequate use of conversational discourse through the training of socio-communicative skills, compensation of difficulties and/or environmental modification, in contextualized and natural interaction formats. We found two class II studies, three class III studies and two descriptive studies not classifiable under the methodology used. All found significant improvements in PwTBI social communication skills. Apart from the study carried out by Keegan et al. (2020), all considered the PwTBI-CP dyad as the main focus of intervention. Treatment of meta-cognitive skills during communicative interaction (5/22). This intervention seeks to regulate communicative behaviour through the strategic segmentation of an activity into smaller steps. It contemplates the skills of self-awareness, self-monitoring, self-prediction and/or self-control. We found one class I, two class II and two class III studies. Its use showed communication improvements when interaction practice was included. Treatment of emotional perception-regulation and social cognition (4/22). Intervention focused on skills that are dependent on social cognition, which include interpreting other people’s emotions, interpreting the social context, making social judgements and inferences, perspective-taking, theory of mind and social behaviour. All studies met the necessary criteria to be considered class I. Skills training that was too specific — such as prosodic recognition — achieved poor results in everyday communication (McDonald et al., 2013). Significant changes were described when training included interventions that facilitated inferential processing in communication, such as judging other people’s emotions or the emotional context (Bornhofen & McDonald, 2008). Treatment of pragmatic skills (3/22) seeks to increase inferential skills that make it possible to reduce the existing gap between what is said and what is meant, with special emphasis on the ability to adequately relate linguistic statements with paralinguistic keys, improving skills that modulate communicative acts according to the social context where it occurs. The review reported three class II studies. All studies described the positive effects of the pragmatic treatment on PwTB’s communication skills. Implementation of specific coping strategies for communication (2/22), an intervention that seeks to counteract the effects of CCD on interaction by developing positive coping strategies that assist in the transfer of the message, reduce stress and support participation. One study was considered class II and another class III. Results show significant improvements, particularly in coping with communication problems, functional communication and stress. Treatment for the interpretation of metaphors (1/22) seeks to train the skills needed to understand non-literal language by focusing on semantic association underlying metaphors. Only one class III study was found. There was no evidence of this treatment improving participants’ functional or everyday communication skills. Recommendations for communicative rehabilitation in people with post-TBI CCD Therapeutic ingredients and their respective level of evidence for each study analysed, according to the type of intervention Note: I: Class I study; II: Class II study; III: Class III study; N/A: does not meet criteria for classification *studies with positive results in improving the communication of PwTBI
Based on the quality of the available evidence and using the criteria recommended by the European Federation of Neurological Societies (Cappa et al., 2005), this review suggests that four types of interventions (emotional perception-regulation and social cognition skills, pragmatic skills, conversation and interaction and meta-cognitive skills) should be considered Standard Practice in the rehabilitation of people with CCD. Training in specific coping strategies for communication can be considered an Optional Practice. For a detailed description of these recommendations, see Table 2.
Description and efficacy of therapeutic ingredients
All studies — regardless the type of treatment — used more than one ingredient. Feedback, skills practice, education and a progressive approach were the most frequently used. Details on how each study includes each ingredient (and its respective level of evidence) is specified in Table 3. The description of each ingredient and a general analysis of its use is outlined below: Education: contemplates the delivery of information — interaction formats, strategies or techniques — to participants to improve their communicative performance. It is included as a therapeutic action in 17/22 studies and was included in all pragmatic interventions, communication-specific coping strategies and those oriented towards conversation and interaction. Establishment of functional and idiosyncratic goals: goals addressing the needs of the PwTBI that are co-constructed between the patient and therapist. Their objective is to increase participation in appropriate social roles or activities. Examples of functional communication goals are: starting and/or ending a conversation appropriately; delivering more extended responses; ensuring conversation topics are interesting, etc. This ingredient is included in 10/22 studies. Progressive approach: explores the sequential organization of difficulty levels of the different communicative contexts the PwTBI will be exposed to, in order to increase their communication skills. The initial exposure contemplates highly facilitating contexts (e.g., interactions with family or people trained in lessening the effects of communication failures), which become progressively more challenging, less supporting and more ecological. Its use is considered in 17/22 studies. Modelling: conceptualized as the delivery of a reference communicative pattern to be followed by participants. It is used in 14/22 studies, particularly interventions that address communication. Skills practice: or repetition of communication tasks, contemplates the use of communication act sequences in which the participant must put into practice skills they would like to incorporate or modify. Almost all the studies (21/22) used this ingredient. Feedback: response given by the therapist that favours or inhibits a communicative behaviour in the participant. It is described as an ‘in the moment’ intervention in verbal or visual format. It is considered in almost all the studies (21/22). Simulation: considers the participation of the PwTBI in situations that seek to simulate — as reliably as possible — real communicative situations, thus favouring generalization. Here, participants recreate communication interactions that occur frequently in daily life. Simulation is present — generally in a role-play format — in 14/22 of the studies, particularly in those oriented to conversation and interaction: pragmatic, emotional perception-regulation and social cognition interventions. Peer practice: this ingredient facilitates generating support networks between people with similar communication difficulties, favouring the transfer of strategies, the increase of social networks and containment. This ingredient is used in 14/22 studies. Emotional adjustment: corresponds to psychotherapy and/or psycho-emotional support sessions for people who have difficulties with self-esteem, anxiety and/or depression. This ingredient was only included in three studies, two with an emotional perception-regulation and social cognition approach (McDonald et al., 2008; Westerhof-Evers et al., 2017) and one with a meta-cognitive approach (Harrison-Felix et al., 2018).
Using the criteria for the formulation of recommendations by the European Federation of Neurological Societies (Cappa et al., 2005) and the quality of available evidence, this review suggests that all therapeutic ingredients described above should be considered Standard Practice in direct communication rehabilitation for people with TCC.
Discussion
There is robust evidence showing that CCDs are a relevant obstacle in the community re-integration of PwTBI. In consequence, significant efforts have been made to develop and assess the efficacy of interventions targeting CCD. Despite this interest, the conceptualization of CCD is heterogeneous, compromising the design of interventions and rehabilitation of this population. This article has attempted to contribute to the literature by carrying out a systematic review of the treatments and therapeutic components used in direct communication interventions for PwTBI. Our review revealed the existence of six types of treatments and nine therapeutic ingredients.
Although previous systematic reviews have shed light on the positive impact of CCD rehabilitation in PwTBI (Finch et al., 2016; Griffiths et al., 2016; Knox et al., 2015, Ownsworth & Haslam, 2016; Togher et al., 2012, 2014), replication of these treatments has not been simple, particularly due to the vague descriptions of interventions and therapeutic ingredients. Results from this review contribute to such a gap by offering definitions and operationalizations and assessing the existing level of evidence in order to inform rehabilitation professionals in the selection and design of interventions. We will now discuss the scope and considerations that the use of this type of intervention contemplates, in addition to the limitations and future projections.
CCD rehabilitation and the relational turn in neuropsychological rehabilitation
The relational turn in neuropsychological rehabilitation proposes that cognitive processes are dependent on the physical and social context. Thus, the expression of cognitive difficulties after a brain injury depends on the interaction of the damaged brain with other brains (Bowen et al., 2018). The relational turn has also impacted on the conceptualization of the rehabilitation of people with brain damage, expanding the focus of intervention beyond cognitive ‘restoration’, towards greater participation and social well-being, through the scaffolding of cognitive abilities and modification of the social environment (Bowen et al., 2018; Haslam et al., 2012; Salas et al., 2020; Takada et al., 2016). CCD is an example of this paradigm shift, insofar as it understands communicative difficulty to be the result of the interaction between limited cognitive resources and demands from the social context. In other words, CCD is one of the most everyday expressions of the association between the cognitive and the social context (Sewall, 2015). It is interesting to note that the therapeutic approach to CCD is aligned with modern definitions of neuropsychological rehabilitation, which suggest that the central objective of this undertaking is not necessarily the reduction of deficits but rather increasing participation and quality of life despite these deficits. Our review offers strong evidence in this regard. Despite the heterogeneity of theoretical approaches, most of the analysed studies attempt to scaffold communication skills and promote a positive interaction between PwTBI and their context.
Ingredients over treatments: towards a generic approach to CCD
The direct treatment of communication is a novel approach amongst the many interventions that exist for PwTBI. This can be observed in the increased number of publications since 2012. At first glance, the wide diversity of treatments described in the literature could be considered a strength, since it offers clinicians different options that can suit the particular cognitive-communicative needs of each individual. However, in our opinion, such diversity may also compromise the effectiveness of interventions as a result of constraint to a single type of intervention, excessive theoretical specificity or inadequate choice of the type of treatment by clinicians who are not familiar with all existing models. This is an especially important issue due to the scarce information provided by the studies for its replication, thus compromising its clinical implementation. Our proposal points to the possibility of developing a generic treatment model for CCD, based on the use of therapeutic ingredients that are transversal to the various theoretical models. We believe that the inclusion of these ingredients could advance the development of a treatment model for CCD and measuring its effectiveness. Likewise, it could facilitate the design of interventions and their implementation in clinicians’ everyday practice (Meulenbroek et al., 2019).
Future studies should carry out a detailed analysis of the therapeutic ingredients used, even those that were identified in this review but not reported due to their low frequency of use (e.g., home practice, recording of social interactions, environmental modifications and use of self-instructional techniques). Determining which of these ingredients contribute the most to the maintenance and generalization of communication changes would also be of interest, as well as identifying the appropriate dosage needed to obtain desired results.
All therapeutic ingredients analysed in this review have shown evidence of achieving sufficient results to recommend their inclusion in direct communication rehabilitation plans, ensuring their efficacy regardless of the theoretical approach chosen. However, this does not imply that all these ingredients should always and systematically be applied. On the contrary, they should be included adaptively, following a patient-centred model, where it is the clinician who determines the benefits (or risks) that each may have, always in accordance with the particular characteristics of the PwTBI and their context. Future studies should establish general guidelines allowing clinicians to determine when and how a patient will benefit from the use of certain therapeutic ingredients that can optimize their communication skills.
Modifying the communicative context: communication partners
Another relevant result from this review is the training of the CP. Although this strategy was not considered to be a therapeutic ingredient because it does not refer to a direct intervention on PwTBIs’ communication skills, its use as a strategy that modifies the communicative context (particularly that of its interlocutors) and, therefore, the expression of the PwTBI communication impairment shows encouraging results (Behn et al., 2019; Hoepner & Olson, 2018; Mann et al., 2015; Sim et al., 2013; Togher et al., 2013, 2016, 2012). CPs are those people who, after their training, achieve an adequate use of elaborative and collaborative communication strategies (Ylvisaker, 1998), facilitating a decrease in PwTBIs’ communication failures during their interaction. On this basis, the CP can scaffold the PwTBI in different social-participation contexts, thus reducing gaps between their cognitive-communication abilities and environmental demands (Wiseman-Hakes et al., 2020), adjusting satisfactorily with the proposals of the relational turn in neuropsychological rehabilitation.
Rehabilitación de la comunicación en personas con traumatismo encefalocraneal: una revisión sistemática de tipos de intervención e ingredientes terapéuticos
Las alteraciones comunicativas, usualmente conocidas como trastorno cognitivo-comunicativo (TCC), son altamente frecuentes en personas que sufren un traumatismo craneoencefálico (TEC), comprometiendo la reintegración a la comunidad y generando altos niveles de aislamiento (Ylvisaker, 1992). El TCC surge como entidad diagnóstica para diferenciar déficits comunicativos producto de una alteración cognitiva primaria — como ocurre en el TEC y las demencias — de aquellos déficits relacionados a una alteración lingüística primaria — como las afasias — (Togher et al., 2014). Esta denominación posee amplio consenso en la actualidad, por sobre otras conceptualizaciones en desuso como: trastorno cognitivo-lingüístico, trastorno cognitivo relacionado al lenguaje, etc. (Center for Disease Control and Prevention, 2021; Togher et al., 2014).
El TCC implica una afectación de habilidades comunicativas específicas — escuchar, hablar, gesticular, leer y/o escribir — secundaria a alteraciones atencionales, mnésicas y/o ejecutivas (Togher et al., 2014), impactando aspectos centrales de la comunicación como el discurso, la autorregulación e intercambio social (MacDonald & Wiseman-Hakes, 2010; McDonald et al., 2014). Existe robusta evidencia relacionando el TCC con una disminución de la participación y reintegro social post-rehabilitación (DePompei & Zarski, 1989; Douglas et al., 2007; Ownsworth & Haslam, 2016). A nivel familiar, se ha asociado a perturbaciones en la comunicación familiar (Togher et al., 2012) y disrupción de la intimidad de pareja (Gill et al., 2011; Knox et al., 2015). En contextos laborales, y/o educativos, se ha relacionado con dificultades para alcanzar el éxito académico y un ejercicio laboral competitivo (Griffiths et al., 2016; Togher et al., 2004). En contextos de recreación y/o ocio, se ha vinculado con menor participación social (Finch et al., 2017; Struchen et al., 2011) y menor independencia durante las interacciones en comunidad (Togher et al., 2004).
Diversos autores han planteado que el tratamiento de la comunicación es un componente central de la rehabilitación de personas con TEC (PcTEC) (Togher et al., 2014). Abordaje idealmente interdisciplinario — psicología, terapia ocupacional, entre otros — y liderado por un especialista en comunicación — fonoaudiólogo, patólogo/terapeuta del lenguaje o logopeda (Togher et al., 2014). Si bien la literatura sobre rehabilitación comunicativa en TEC es modesta, dos líneas de tratamiento destacan. La primera utiliza un abordaje directo de la comunicación a través del entrenamiento de habilidades pragmático-cognitivas (Gabbatore et al., 2015), socio-comunicativas (Braunling-McMorrow et al., 1986; Dahlberg et al., 2007) o discursivo-conversacionales (Cannizzaro et al., 2002; Giles et al., 1988) entre otras. En contraste, la segunda línea de tratamiento usa un abordaje indirecto de la comunicación, intentando optimizarla mediante el reentrenamiento de los déficits cognitivos subyacentes al TCC (Burke et al., 1991; Sohlberg et al., 2003).
Si bien existen revisiones previas que han abordado el tratamiento de la comunicación de personas con TCC post-TEC, estas presentan importantes limitaciones. Pocas se focalizan exclusivamente en personas adultas con TEC (Cicerone et al., 2000, 2005, 2019, 2011; Ylvisaker et al., 2005), se tiende a reportar tratamientos indirectos (cognitivos) y no directos (comunicativos) (Cicerone et al., 2000, 2005, 2019, 2011) o sólo se enfocan en un tipo específico de intervención comunicativa, ignorando otros tratamientos existentes (Finch et al., 2016; Meulenbroek et al., 2019; Ylvisaker et al., 2005). Un vacío importante de estas revisiones es que no han prestado atención a elementos comunes que, avalados por su efectividad, podrían ser considerados como ingredientes terapéuticos básicos para el diseño de intervenciones comunicativas en PcTEC. Considerando dichas limitaciones, esta revisión tiene por objetivo describir y analizar el actual estado del arte de intervenciones directas de la comunicación en adultos con TCC post-TEC. Dos preguntas guían esta revisión: (1) ¿Qué tratamientos directos de la comunicación en PcTEC demuestran mayor efectividad?; y (2) ¿Cuáles son los ingredientes terapéuticos que subyacen a un efectivo tratamiento directo de la comunicación para PcTEC?
Método
Se realizó una revisión sistemática de la literatura (Grant & Booth, 2009) en revistas científicas indexadas en inglés o español, siguiendo las orientaciones de la declaración PRISMA (Liberati et al., 2009) (ver Figura 1). Se consultaron las bases de datos PubMed, Web of Science, EBSCO y PsycINFO. Los términos de búsqueda fueron: ‘cognitive communication’, ‘social communication’, ‘communication disorder’, ‘discourse’, ‘pragmatic’, ‘speech pathology’ y ‘speech therapy’. Estos, combinados de manera separada mediante el operador boleano ‘AND’ con ‘brain injury’ y los términos truncados ‘therap*’, ‘interv*’, ‘treat*’ y ‘remed*’, unidos por el operador ‘OR’. Por ejemplo, una expresión de búsqueda es: ‘cognitive communication’ AND ‘brain injury’ AND ‘therap*’ OR ‘interv*’ OR ‘treat*’ OR ‘remed*’. Temporalmente se incluyeron artículos publicados desde febrero de 2008 hasta febrero de 2021. La búsqueda inicial arrojó 612 artículos.
Los artículos recuperados fueron tamizados, seleccionando aquellos que cumplieron los siguientes criterios de inclusión: (a) población adulta con secuelas de TEC, o que este tipo de participantes representase al menos el 60% de la muestra; (b) aplicación de un tratamiento directo de la comunicación; (c) descripción de la metodología utilizada en la intervención; y (d) especificación de los resultados obtenidos tras la intervención. Fueron excluidas las publicaciones correspondientes a: (1) artículos de revisión, teórico/conceptuales, presentaciones en congresos o capítulos de libro; (2) reportes en población con afasia; (3) estudios que utilizaron un tratamiento indirecto de la comunicación; (4) investigaciones que utilizaron otras formas de intervención, ya sea farmacológica o neurofisiológica. Del total de artículos pesquisados, 22 cumplieron los criterios.
Los artículos seleccionados fueron descargados. Se construyó una planilla de datos para extraer información respecto a 25 variables agrupadas en cuatro categorías: (a) características generales de la publicación; (b) características de los participantes; (c) objetivo de tratamiento; y (d) ingredientes terapéuticos. Cada artículo fue codificado según estas variables.
Para responder la primera pregunta (efectividad de los distintos tipos de tratamiento directo de la comunicación), cada estudio fue analizado utilizando los lineamientos descritos en revisiones previas sobre la efectividad de la rehabilitación de funciones cognitivas (Cicerone et al., 2005, 2019, 2011). Dicha estrategia analiza la metodología de cada estudio mediante la adaptación de criterios establecidos previamente por Woolf (1992), permitiendo su inclusión en una de tres categorías: Clase I (estudios bien diseñados, prospectivos y ensayos controlados aleatorizados; estudios prospectivos con asignación cuasi-aleatoria a las condiciones de tratamiento), Clase II (estudios prospectivos, no aleatorizados de cohorte; estudios retrospectivos, no aleatorizados de casos y controles), y Clase III (series clínicas sin controles recurrentes, o estudios con resultados de uno o más casos clínicos que utilizaron métodos apropiados para un solo sujeto).
Para responder la segunda pregunta (ingredientes terapéuticos) se adaptó la metodología utilizada en la revisión de Meulenbroek et al. (2019), seleccionando cuatro ingredientes: práctica de habilidades, retroalimentación, educación y ajuste emocional. Además, cinco nuevos ingredientes, no incluidos por Meulenbroek et al., fueron considerados por su amplio uso clínico: modelado, simulación, práctica entre pares, establecimiento de metas funcionales, y aproximación progresiva. Cada artículo fue codificado según la descripción establecida para cada ingrediente (disponible en los resultados). El nivel de efectividad fue analizado siguiendo la metodología descrita previamente para el análisis de la efectividad de los tipos de tratamientos.
Posteriormente, con el fin de establecer las recomendaciones — para ambas preguntas — de este estudio, se utilizaron los lineamientos propuestos por la Federación Europea de Sociedades Neurológicas en sus guías para rehabilitación cognitiva (Cappa et al., 2005), permitiendo: (a) el análisis de los artículos agrupados por tipo de intervención o ingrediente terapéutico; y (b) el establecimiento de recomendaciones que emergen de la potencia relativa de la evidencia para cada grupo. Bajo esta metodología son descritos tres tipos de recomendación: Recomendación tipo A (Efectiva, Práctica Estándar); sustentada en al menos un estudio clase I bien diseñado, o al menos dos estudios bien diseñados clase II. Recomendación tipo B (Probablemente Efectiva, Guía de práctica); basada en al menos un estudio clase II y evidencia sólida clase III. Recomendación tipo C (Posiblemente Efectiva, Práctica Opcional); basada en al menos dos estudios bien diseñados de clase III.
Resultados
Resultados descriptivos
Características demográficas, clínicas y terapéuticas de los estudios seleccionados
Nota: RCT: Ensayo controlado aleatorizado; nRCT: Ensayo controlado no aleatorizado
El análisis demográfico de los participantes, da cuenta de una sobre-representación masculina (71%), focalizándose gran parte de los estudios (15/22) en PcTEC de mediana edad. Respecto a las características clínicas de los participantes, 19/22 estudios incluyen exclusivamente PcTEC. El resto de los estudios considera participantes con diferentes etiologías de lesión cerebral adquirida, no obstante, siempre consideran un porcentaje de PcTEC superior al 66%. En cuanto a la severidad, las investigaciones tienden a enfocarse en PcTEC moderado y/o severo (21/22). El tiempo transcurrido desde el momento de la lesión hasta el inicio del estudio, muestra una gran dispersión (cuatro meses a 30 años).
Respecto a las características de las intervenciones, los estudios utilizan una de tres modalidades terapéuticas: grupal (10/22), individual (8/22), o mixta (4/22). La mayoría (15/22) establece a la PcTEC como foco de intervención, el resto se focaliza en la diada PcTEC-compañero de comunicación (CdC).
Resultados específicos
Tratamiento de la conversación e interacción (7/22), diseñado para alcanzar un adecuado uso del discurso conversacional mediante el entrenamiento de habilidades socio-comunicativas, la compensación de dificultades y/o la modificación ambiental, en formatos de interacción contextualizados y naturales. Se hallaron dos estudios clase II, tres clase III, y dos estudios descriptivos no clasificables bajo la metodología utilizada. Todos demuestran mejoras significativas en las habilidades socio-comunicativas de PcTEC. A excepción del estudio de Keegan et al. (2020), todos consideran la diada PcTEC-CdC como foco de intervención. Tratamiento de habilidades meta-cognitivas durante la interacción comunicativa (5/22). Intervención que busca la regulación de la conducta comunicativa a través de la segmentación estratégica de la actividad en pasos más pequeños. Contempla las habilidades de auto-conciencia, auto-monitoreo, auto-predicción, y/o auto-control. Se pesquisaron un estudio clase I, dos clase II y dos clase III. Su uso demuestra mejoras comunicativas, siempre y cuando incluya la práctica en interacciones. Tratamiento de la percepción-regulación emocional y cognición social (4/22), intervención focalizada en habilidades dependientes de la cognición social, que incluyen la interpretación de emociones en otras personas y en el contexto, juicio e inferencia sociales, toma de perspectiva y teoría de la mente, y comportamiento social. Todos los estudios cumplen criterios para considerarlos como clase I. Al respecto, el entrenamiento de habilidades demasiado específicas — como el reconocimiento prosódico — logra resultados discretos y escasa generalización en la comunicación cotidiana (McDonald et al., 2013). Sí se describen cambios significativos cuando el entrenamiento incluye aspectos que faciliten el procesamiento inferencial en la comunicación, como el juicio para la emoción de otros y del contexto emocional (Bornhofen & McDonald, 2008). Tratamiento de las habilidades pragmáticas (3/22), busca aumentar las habilidades inferenciales que permiten disminuir la brecha existente entre lo que se dice y lo que se quiere decir, con especial hincapié en la capacidad para relacionar adecuadamente declaraciones lingüísticas con claves paralingüísticas, permitiendo mejorar las capacidades de modulación de los actos comunicativos en función del contexto social donde ocurre. La revisión dio cuenta de tres estudios clase II. Todos describen efectos positivos del tratamiento pragmático sobre las capacidades comunicativas de PcTEC. Implementación de estrategias de afrontamiento específicas para la comunicación (2/22), intervención que busca compensar los efectos del TCC en la interacción, mediante la inclusión de estrategias de afrontamiento positivas que asisten en la transferencia del mensaje, reducen el estrés y soportan la participación. Se consideran un estudio clase II y uno clase III. Sus resultados demuestran mejoras significativas, particularmente en el afrontamiento a los problemas de comunicación, la comunicación funcional y estrés. Tratamiento para la interpretación de metáforas (1/22), busca desarrollar las capacidades para comprender el lenguaje no literal, a través de un entrenamiento enfocado en aquellas habilidades de asociación semántica subyacentes a las metáforas. Se pesquisó solo un estudio clase III. No hay evidencia respecto al efecto que tiene este tratamiento en las habilidades comunicativas funcionales o cotidianas. Recomendaciones para la rehabilitación comunicativa en personas con TCC post-TEC Ingredientes terapéuticos y su respectivo nivel de evidencia para cada estudio analizado, según el tipo de intervención Nota: I: Estudio clase I; II: Estudio clase II; III: Estudio clase III; N/C: No cumple criterios para clasificación *estudios con resultados positivos en la mejora de la comunicación de personas con TEC
En base a la calidad de la evidencia disponible y utilizando los criterios de recomendación de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (Cappa et al., 2005), esta revisión sugiere que cuatro tipos de intervención (habilidades de percepción-regulación emocional y cognición social, habilidades pragmáticas, conversación e interacción y habilidades meta-cognitivas) pueden ser consideradas como Práctica Standard en la rehabilitación de personas con TCC. Mientras, el entrenamiento de estrategias de afrontamiento específicas para la comunicación puede ser considerada como una Práctica Opcional. Para una descripción detallada de estas recomendaciones, revisar Tabla 2.
Descripción y eficacia de los ingredientes terapéuticos
Todas las investigaciones — independientemente del tipo de tratamiento — contemplan el uso de más de un ingrediente, siendo más frecuentes la retroalimentación, práctica de habilidades, educación, y aproximación progresiva. El detalle sobre la inclusión que hace cada estudio para cada ingrediente (y su respectivo nivel de evidencia) se explicita en la Tabla 3. Mientras, la descripción de cada ingrediente y el análisis global de su uso, son expuestos a continuación: Educación, contempla la provisión de información — formatos de interacción, estrategias o técnicas — a los participantes con el fin de mejorar su desempeño comunicativo. Es incluida como primera acción terapéutica en 17/22 estudios, incluyendo la totalidad de las intervenciones pragmáticas, de estrategias de afrontamiento comunicativas, y las orientadas hacia la conversación e interacción. Establecimiento de metas funcionales e idiosincráticas, metas co-construidas entre paciente y terapeuta que emergen de las necesidades de la PcTEC. Tienen por objetivo incrementar el desempeño en actividades o roles sociales relevantes. Ejemplo de metas comunicativas funcionales son: iniciar y/o terminar una conversación adecuadamente, entregar respuestas más extendidas, resguardar que el tema del que se habla sea interesante, etc. Ingrediente considerado por 10/22 estudios. Aproximación progresiva, considera la organización secuencial del nivel de dificultad de los diferentes contextos comunicativos a los que será expuesta la PcTEC, con el fin de incrementar sus habilidades comunicativas. La exposición inicial contempla contextos altamente facilitadores (e.g., interacciones familiares o con personas entrenadas en disminuir los efectos de los fallos comunicativos), los cuales se vuelven progresivamente más desafiantes, menos facilitadores, pero más naturales. Su uso es considerado en 17/22 estudios. Modelado, conceptualizado como la entrega de un patrón comunicativo de referencia a seguir por los participantes. Su uso es prácticamente transversal a los diferentes tipos de intervención comunicativa, estando presente en 14/22 estudios. Práctica de habilidades, o repetición de tareas comunicativas, contempla el uso de secuencias de actos comunicativas en los cuales el participante debe poner en práctica aquellas habilidades que se desean incorporar o modificar. Su uso está presente en prácticamente todos los estudios (21/22). Retroalimentación, considera la entrega por parte del terapeuta, de una respuesta que favorezca o inhiba una conducta comunicativa en el participante. Respecto al uso, esta es siempre descrita como inmediata, ya sea en formato verbal o visual. Es considerada en casi la totalidad de los estudios (21/22). Simulación, contempla la participación de la PcTEC en situaciones que buscan igualar — lo más fidedignamente posible — situaciones comunicativas reales, favoreciendo la generalización. En esta, los participantes de la actividad terapéutica recrean interacciones comunicativas frecuentes en lo cotidiano. La simulación está presente en 14/22 de los estudios, generalmente bajo un formato de role-play, incluyendo todas las intervenciones pragmáticas, de percepción-regulación emocional y cognición social, y gran parte de aquellas orientadas a la conversación e interacción. Práctica entre pares, ingrediente que permite la generación de redes de apoyo entre personas con dificultades comunicativas similares, favoreciendo la transferencia de estrategias, el aumento de redes sociales y la contención. Este ingrediente es utilizado en 14/22 de los estudios. Ajuste emocional, corresponde a sesiones de psicoterapia y/o apoyo psico-emocional entregadas como soporte a quienes presentan dificultades para la autoestima, ansiedad y/o depresión. Solo tres estudios lo incluyen, dos de enfoque centrado en la percepción-regulación emocional y cognición social (McDonald et al., 2008; Westerhof-Evers et al., 2017) y uno de abordaje meta-cognitivo (Harrison-Felix et al., 2018).
Utilizando los criterios para el planteamiento de recomendaciones de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (Cappa et al., 2005), y para la calidad de la evidencia disponible, esta revisión sugiere que todos los ingredientes terapéuticos estudiados deben ser considerados como una Práctica Standard en la rehabilitación directa de la comunicación para personas con TCC.
Discusión
Existe evidencia robusta señalando que los TCC pueden generar importantes dificultades en el proceso de reintegración comunitaria de PcTEC. Debido a esto hemos observado durante los últimos años un crecimiento sostenido del número de investigaciones explorando la eficacia de tratamientos para PcTEC que presentan un TCC. A pesar de este crecimiento, existe una amplia heterogeneidad en la conceptualización de los TCC y cómo dicha conceptualización se relaciona con el diseño de intervenciones. Esta heterogeneidad es una importante limitación para la rehabilitación de esta secuela. Este artículo ha intentado contribuir a la literatura por medio de la revisión sistemática de las intervenciones directas de la comunicación para PcTEC, enfocándose no sólo en los tratamientos usados, sino también en sus componentes o ingredientes terapéuticos. Nuestra revisión arrojó la existencia de seis tipos de tratamiento y nueve ingredientes terapéuticos, correspondientes a intervenciones desarrolladas al interior de los tratamientos.
Si bien los resultados de revisiones sistemáticas previas, y otros estudios centrados en el bienestar social de PcTEC, han visibilizado los efectos positivos de la rehabilitación del TCC en esta población (Finch et al., 2016; Griffiths et al., 2016; Knox et al., 2015; Ownsworth & Haslam, 2016; Togher et al., 2012, 2014), la replicación de dichos tratamientos no ha sido sencilla, debido a la vaga descripción de estos, así como de sus componentes. Los resultados de esta revisión contribuirán a este vacío al ofrecer definiciones, operacionalizaciones y nivel de evidencia que orientarán al especialista en TCC en la selección y diseño de intervenciones. A continuación, discutiremos en relación a los alcances y consideraciones que contempla la utilización de este tipo de intervención, además de las limitaciones y proyecciones de esta revisión.
El TCC y su rehabilitación como ejemplos del giro relacional en Rehabilitación Neuropsicológica
El giro relacional en Rehabilitación Neuropsicológica propone que los procesos cognitivos son dependientes del contexto físico y social. De la misma forma, la expresión de dificultades cognitivas luego de una lesión cerebral depende de la interacción del cerebro dañado con otros cerebros (Bowen et al., 2018). El giro relacional también ha impactado en la conceptualización de la rehabilitación de personas con lesión cerebral, ampliando el foco de intervención más allá de la ‘restauración’ cognitiva, hacia una mayor participación y bienestar social por medio del andamiaje de habilidades cognitivas y modificación del ambiente social (Bowen et al., 2018; Haslam et al., 2012; Salas et al., 2020; Takada et al., 2016). El TCC es un ejemplo de este cambio de paradigma, en cuanto entiende la dificultad comunicativa como el resultado de la interacción entre recursos cognitivos limitados y demandas del contexto social. En otras palabras, el TCC es una de las expresiones más cotidianas del vínculo entre lo cognitivo y el contexto social (Sewall, 2015). Es interesante señalar que el abordaje terapéutico del TCC se alinea con definiciones modernas de la Rehabilitación Neuropsicológica, las cuales proponen que el objetivo central de esta empresa no es necesariamente la reducción de los déficits, sino el aumento de la participación y calidad de vida a pesar — o de cara a — estos déficits. Nuestra revisión ofrece contundente evidencia al respecto. La mayoría de los estudios analizados, a pesar de adscribir a tratamientos con diferentes enfoques teóricos, buscan andamiar la capacidad comunicativa para facilitar la positiva interacción de la persona con su contexto.
Ingredientes por sobre tratamientos: hacia un modelo genérico de abordaje del TCC
El tratamiento directo de la comunicación es un abordaje novel entre las distintas opciones que existen para la rehabilitación de PcTEC, evidencia de esto es el incremento de publicaciones al respecto desde el año 2012. Esta es quizás una de las causas detrás de la heterogeneidad en sus modelos teóricos e intervenciones. A primera vista dicha diversidad puede ser considerada como una ventaja, ofreciendo a los clínicos una variedad de abordajes entre los cuales es posible escoger aquel que mejor se adecúa a las características y necesidades cognitivo-comunicativas de cada persona. Sin embargo, en nuestra opinión, dicha diversidad puede también comprometer la efectividad de las intervenciones producto del constreñimiento a un solo tipo de intervención, la excesiva especificidad teórica o la inadecuada elección del tipo de tratamiento por clínicos que no sean familiares con todos los modelos existentes. Este último es especialmente importante debido a la escasa información entregada por los estudios para su replicación, comprometiendo así su implementación clínica. Nuestra propuesta apunta a la posibilidad de desarrollar un modelo genérico de tratamiento para el TCC, basado en el uso de ingredientes terapéuticos que sean transversales a los diversos modelos teóricos. Creemos que la consideración de estos ingredientes permitirá avanzar al desarrollo de un modelo de tratamiento para el TCC y la medición de su efectividad. Asimismo, facilitará a los clínicos el diseño de intervenciones y su implementación en la práctica (Meulenbroek et al., 2019).
Futuros estudios deberán realizar un análisis detallado de los ingredientes terapéuticos, considerando incluso aquellos que fueron detectados en esta revisión pero no reportados debido a su baja frecuencia (e.g., práctica en el hogar, grabación de interacciones sociales, modificaciones ambientales y uso de técnicas auto-instruccionales). Será también de interés determinar cuáles de estos ingredientes contribuyen en mayor medida a la mantención y generalización de los cambios comunicativos, así como su adecuada dosificación para obtener los logros deseados.
Todos los ingredientes terapéuticos analizados en esta revisión alcanzan un nivel de evidencia que permite recomendar su incorporación en planes de rehabilitación directa de la comunicación, resguardando su eficacia independientemente del enfoque teórico escogido. Sin embargo, esto no implica que todos estos ingredientes terapéuticos deban ser siempre aplicados a modo de receta de cocina. Por el contrario, estos deben ser incluidos de manera adaptativa bajo un modelo centrado en el paciente, para el cual el clínico debe determinar los beneficios (o riesgos) que puede tener la incorporación de cada uno de ellos, siempre en concordancia con las características particulares de la PcTEC y su contexto. Futuros estudios deberán establecer directrices generales que permitan a los clínicos determinar cuándo y cómo un paciente se beneficiará del uso de ciertos ingredientes terapéuticos para optimizar sus capacidades comunicativas.
Modificando el contexto comunicativo: los compañeros de comunicación
Otro elemento relevante entre los resultados de esta revisión es el entrenamiento de los CdC. Si bien esta estrategia no fue considerada como un ingrediente terapéutico dado que no hace referencia a una intervención directa sobre la comunicación de la PcTEC, su uso como estrategia que modifica el contexto comunicativo (particularmente sus interlocutores) y, por tanto, la expresión del déficit comunicativo de la PcTEC, muestra resultados alentadores (Behn et al., 2019; Hoepner & Olson, 2018; Mann et al., 2015; Sim et al., 2013; Togher et al., 2013, 2016, 2012). Los CdC corresponden a aquellas personas que tras su entrenamiento, logran un adecuado uso de estrategias comunicativas elaborativas y colaborativas (Ylvisaker, 1998), permitiendo disminuir los fallos comunicativos de la PcTEC durante su interacción. En este sentido, los CdC se transforman en un andamiaje entre la persona y sus diferentes contextos de participación social, disminuyendo las brechas existentes entre sus capacidades cognitivo-comunicativas y las exigencias del entorno (Wiseman-Hakes et al., 2020), encajando satisfactoriamente con el giro relacional en rehabilitación neuropsicológica.
Footnotes
This work was supported by the National Research and Development Agency (ANID, Chile), through its National Doctoral Scholarship Programme No. 4607-2021 to RTF. / Este trabajo fue apoyado por la Agencia Nacional de Investigación y Desarrollo (ANID, Chile), a través de su Programa de Beca de Doctorado Nacional N° 4607-2021 a RTF.
No potential conflict of interest was reported by the authors. / Los autores no han referido ningún potencial conflicto de interés en relación con este artículo.
