Rupture repair as change process and therapist challenge ( Reparación de rupturas como proceso de cambio y desafío para el terapeuta )

Common factors

Common factors reflect those aspects of psychotherapy that are present across all therapeutic approaches. As such, these factors can be thought of as synonymous with non-specific factors and were proposed following the seminal Rosenzweig (1936) paper suggesting that common factors explain the Dodo Bird Verdict regarding equivalency effects in psychotherapy research. Rosenzweig highlighted (1) expression of thoughts and feelings and (2) self-examination and self-understanding. Frank (1961) later developed a model of common factors, suggesting four non-specific factors in all therapies: (1) an emotional bond or confiding relationship with a helping person; (2) a locality or setting designated as a place of healing; (3) a rationale or conceptual scheme that provides a plausible explanation for the patient’s symptoms and prescribes a ritual or procedure for resolving them; and (4) a ritual or procedure that requires the active participation of both patient and therapist and their expectation that it is the means of restoring the patient’s health.

Most recently, Wampold and Imel (2015) proposed his Contextual Model, based on various meta-analyses (see Wampold & Imel, 2015), which defines three pathways through which psychotherapy works on two targets — general well-being and symptom reduction. The first, the establishment of a real relationship, refers to the development of the emotional bond and genuine relationship between patient and therapist (see Gelso, 2014). It draws on previous research efforts that have demonstrated the importance of human connection to general well-being, such as attachment (e.g., Bowlby, 1969) and social support (e.g., Cohen & Syme, 1985), and is thought to operate in large part through the impact of perceived empathy (Elliott et al., 2019). The second pathway, the creation of expectation through the explanation of the treatment, is founded on research that has demonstrated the significant impact of expectations regarding the effectiveness of psychotherapy (Constantino et al., 2018). This pathway recognizes that a critical part of building positive expectations of psychotherapy is the establishment of agreement on treatment tasks, as well as an understanding of how these tasks relate to the disorder being treated. The final pathway, or the application of ingredients, tasks, actions pertaining to a specific approach, refers to the meat of the treatment: the application of the previously agreed upon treatment tasks (or specific ingredients) of the treatment thought to directly target the symptoms related to the disorder.

While the inclusion of ‘specific ingredients’ in a model explaining non-specific ingredients may seem confusing, the existence of common factors is inherent to the existence of specific factors: without one, there is not the other. What is common across all therapies is that there are some specific ingredients that bring about or encourage healthy, positive changes in patients — whether it be through monitoring maladaptive thoughts, as in cognitive-behavioural therapy, or bringing insight to lifelong patterns, as in dynamically oriented treatment (for other empirical considerations of common factors, see also Caspar & Holtforth et al., 2010; Weinberger & Rasco, 2007).

Principles of change

Driven in large part by the psychotherapy integration impulse and a desire to break through the predominant jargon-laden psychotherapy approaches, Goldfried (1980) advanced the notion of ‘common factors’ by proposing a set of five principles of change thought to cut across the major psychotherapy orientations, including cognitive-behavioural, analytic/dynamic and experiential-humanistic (Eubanks & Goldfried, 2019). These five principles were delineated on the basis that they exist within an ‘intermediate level of abstraction’, in contrast to high levels of abstraction (i.e., theoretical frameworks) and low levels of abstraction (i.e., specific techniques), and therefore are conceptualized as umbrella terms that can be promoted by specific techniques (Eubanks & Goldfried, 2019). They include fostering patient hope, positive expectations and motivation, facilitating the therapeutic alliance, increasing patient awareness and insight, encouraging corrective experiences and emphasizing ongoing reality testing (Eubanks & Goldfried, 2019).

Castonguay and colleagues (Castonguay & Beutler, 2006; Castonguay et al., 2019) advanced this movement, organizing the APA Task Force on Principles of Change and conducting an exhaustive review of the literature, proposing a set of five categories of principles, each of which contains several specific factors and techniques pertinent to the category for a total of 38 empirically supported principles of change. This task force resulted in five proposed categories of change principles: Client/patient prognostic principles: baseline characteristics that correlate with improvement (e.g., symptom severity and attachment style); Client/patient moderating principles: baseline characteristics that influence or interact with intervention efficacy (e.g., resistance and motivation); Client/patient process principles: patient behaviours within session that affect improvement (e.g., expressions of reactance or resistence); Therapy relationship principles: patient-therapist interactions that affect improvement (e.g., working alliance and rupture repair); Therapist intervention principles: therapist within-session behaviours or techniques that affect improvement (e.g., strategies directed towards emotional awareness and behaviour change).

Castonguay and colleagues further proposed a set of questions to guide clinicians in taking these principles from theoretical constructs to clinical practice: with regard to the client prognostic principles, ‘When and how do I intervene with these clients?’; with regard to the client process principles, ‘How do I foster or deal with this?’; and for the remaining categories of principles, ‘When and how do I do this?’ (Castonguay et al., 2019). These questions not only have implications for the principles themselves but perhaps more importantly for how they are implemented or engaged within the psychotherapy process. The inclusion of these guiding questions has implications for the mechanisms through which these principles induce change, as well as an initial take on the role of clinical decision-making in the importance of change principles.

Other considerations of change processes

Still other efforts have sought to define change processes in psychotherapy. While a full review of these efforts is beyond the scope of this article, we would like to highlight several critical movements in this regard. Much of the research on common factors and change principles has been based on observational studies (e.g., cohort and case control) involving correlational analyses, although there has been limited but increasing consideration of temporal precedence and causality with regard to treatment outcome. One notable effort in this regard includes that of the Third Interdivisional APA Task Force on Evidence-Based Relationships and Responsiveness (Norcross & Lambert, 2019), which set out to identify various factors of the therapeutic relationship and to quantify their association to psychotherapy outcome. Multiple meta-analyses resulted in eight factors of the relationship as ‘demonstrably effective’ (including the alliance in individual, child and adolescent, and couple and family therapy), seven factors as ‘probably effective’ (including repairing alliance ruptures) and one as ‘promising, but with insufficient research to judge’ (self-disclosure and immediacy).

There has also been more research of late involving the application of mediational analyses to define change mechanisms in psychotherapy (Kazdin, 2007, 2008; Laurenceau et al., 2007). Prior to this methodological and statistical advancement, there was a proposal to apply mixed methods (integrating quantitative and qualitative strategies) based on a task analytic paradigm to define causal models or change events that launched a good number of intensive small-scale studies (Greenberg, 2007; Pascual-Leone et al., 2009; L. Rice & Greenberg, 1984). These efforts aimed to operationally define specific patient and therapist states or behaviours involved in a change process, moving from rational and empirical discovery to model construction and validation, demonstrating causal relation to outcomes.

There has been a growing recognition of the various limitations in syndromal approaches to psychopathology or diagnostic taxonomies (that is, collections of signs or symptoms), such as DSM and ICD (Fusar-Poli et al., 2019; Hayes & Hofmann, 2020): for example, the large percentage of comorbidity among diagnostic disorders, the extent of impairment for those who are subthreshold on symptoms for a given disorder, plus the common occurrence that some individuals meet the threshold for one diagnosis and subsequently for another over the course of their struggle (e.g., the number who first meet for anorexia before bulimia). The predominance of DSM/ICD has led to a proliferation of treatment protocols comprised of techniques designed to treat these syndromal diagnoses and applied in RCTs to determine treatment efficacy with limited impact in large part due to the limitations described above. In response to these limitations and other problems in a syndromal approach to diagnosis and intervention, there has been a call for a paradigm shift based on a transdiagnostic approach to address underlying processes or biopsychosocial mechanisms that cut across DSM/ICD disorders and serve as risk or maintaining factors (see Harvey et al., 2004).

Clinical choices and positions

In every moment of every therapy session, the therapist is tasked with decisions and choices to make. At times, this decision-making process is implicit or unconscious, an automatic response. At other times, it is explicit or strategic, a deliberate action towards some consciously predetermined goal. In both cases, this can be determined by human experience and motivation (for example, the need to achieve or to be related) or by clinical training and orientation (such as the pursuit of a change process as described above). Here we will review the literature from the cognitive, emotion and social sciences that provides some perspective on therapist judgment and positionality (the errors and influences) and then present some clinical models that describe therapist choice points and behavioural actions. We conclude with a focus on our research programme on the therapeutic alliance as an exemplar effort to advance therapist abilities to negotiate the complex challenges of the psychotherapy process, namely how to resolve ruptures.

Emotional involvement and (co-)regulation

It is now well demonstrated that emotion has a profound effect on choices and decisions we make, with negative emotion being perhaps most impactful (e.g., Andrade & Ariely, 2009; Baumeister et al., 2001; Grecucci & Sanfey, 2014; Kahneman, 2011). In addition, emotion regulation (how individuals manage the trajectory of their emotions) has become equally important to consider (Gross, 2014). While emotion regulation is often an explicit focus in therapy approaches with patients, emotion regulation is also relevant for the therapist, who is often faced with negative emotions while working with patients, such as fear and anxiety, sadness and despair, anger and frustration. Regulation strategies that have been empirically demonstrated to be effective involve distancing or acceptance and affect labelling (see Barrett, 2017). In their review of the research regarding the impact of negative affect, stress and pressure on clinical judgement and decision-making, Muran and Eubanks (2020) particularly highlight the importance of emotion regulation for therapists in their application of change processes and negotiation of alliance ruptures.

Interpersonal complementarity and motivational conflict

There has been a considerable amount of research (see Kiesler, 1996) to operationalize all interpersonal behaviour along two orthogonal dimensions of power (from dominance to submission) and affiliation (from hostility to friendliness). Accordingly, therapist behaviour (as well as patient behaviour) can be positioned on an interpersonal circumplex and defined according to these dimensions. These dimensions can be understood as expressions of an individual’s needs for agency (self-definition) and communion (relatedness). Bakan (1966) originally introduced the duality and dialectic of these motivations. Though much has been written about the pursuit of these needs by patients (see Beck & Bredemeier, 2016; Blatt & Blass, 2013), less has been written about therapists in such pursuits and their implications for clinical choices and actions (see Muran & Eubanks, 2020, for an exception).

The notion of interpersonal complementarity (that is, correspondence or reciprocity in relations) is based on the interpersonal circumplex. This notion suggests that the position of one actor on the circumplex pulls for the other to respond reciprocally on power (dominance-submission or vice versa) and correspondingly on affiliation (hostile-hostile or friendly-friendly). In other words, if the therapist is friendly and dominant (directive), the patient is naturally pulled to respond with friendly submission (deference) — and vice versa. As such, the positionality of both participants in a therapy dyad is constantly being negotiated on a moment-to-moment basis throughout a psychotherapy session. There is a good deal of empirical evidence supporting the circumplex model and demonstrating interpersonal complementarity in psychotherapy, including implications for outcome (see Constantino, 2000, for a review).

Clinical choice points

In a seminal paper, Messer (1986; see also Lazarus & Messer, 1988) highlighted that therapists are continuously making choices (explicit and implicit) in the psychotherapy process. In this respect, however, he referred specifically to theory-informed choices and suggested that therapists are continuously positioning and re-positioning themselves moment to moment in the therapeutic space. Such choices have been understood following a number of different formulations, including the supportive-expressive continuum introduced by the Menninger psychotherapy research project (Wallerstein, 1986, 1989) and advanced by the Penn project (Barber et al., 1996; Luborsky, 1984) to distinguish between interventional efforts to contain anxiety (supportive) and to evoke anxiety (expressive). It suggests that any move made by a therapist can be characterized as supportive or expressive. Another useful formulation is the directive-nondirective continuum introduced by Rogers (1951), which distinguishes between any expression that directs the session process or confronts the patient and any therapist position or response that encourages the patient to freely express and direct the process themselves. These continua can bear on the choices made and positions assumed by clinicians in the therapeutic relationship. They are also embedded in the interpersonal circumplex described above and have proved useful in the study and practice of psychotherapy (Benjamin, 1996, 2002).

Alliance rupture

Ruptures, dysfluencies in the alliance, have become increasingly popular targets of research. Ruptures have been defined as disagreements on the tasks and goals of therapy, deteriorations in the bond between patient and therapist and breakdowns in negotiations of their respective needs (Muran & Eubanks, 2020). Two types of rupture markers have been identified: confrontation and withdrawal. Confrontation markers can be viewed as movements against the other. They manifest as overt rejections or manipulations of the therapist or the work. They can be indicated by rejection of the intervention being conducted by the therapist or direct efforts of the patient to shift or manipulate the direction of treatment, whereas withdrawal markers are more subtle disengagements from the therapeutic process. Withdrawal markers present as movements away from the work, with the patient appeasing the therapist or responding minimally.

As the therapeutic alliance is a transtheoretical factor in therapy, so too is the concept of rupture. Ruptures have been shown to be prevalent and predictive of treatment outcome (C.F. Eubanks et al., 2018). Thus, it is important to understand the nature of rupture and how they may impact treatment. The occurrence of a rupture is influenced by both patient and therapist. Ruptures can suggest empathic failure (Greenberg, 2011), misattunement (Tronick, 2007), enactments (Mitchell, 1993) or some other problematic interpersonal dynamics. Therefore, it is imperative that the therapist recognizes their contribution to a potential rupture in order to foster successful repair. Ruptures are often unidentified or left unaddressed by the therapist and it is unlikely that patients will vocalize their experience of a rupture, especially in the case of withdrawal ruptures where the patient disengages from the therapeutic process (Safran et al., 2002). Ruptures can have negative impacts on treatment, with unresolved ruptures being predictive of negative treatment outcomes and premature termination of treatment, but ruptures can also be opportunities for growth and change if properly addressed and resolved (Eubanks-Carter et al., 2010).

Rupture repair

There are three potential pathways towards the resolution of ruptures based on previous efforts to delineate and define resolution processes (Muran & Eubanks, 2020). The first pathway reflects a focus on validation of the patient and seeking clarification of the concerns raised by patients. This may be enough to repair the rupture in some instances. However, there may be instances where further efforts are required to move past the rupture. Pathways two and three, respectively, refer to the immediate and exploratory resolution strategies (C.F. Eubanks et al., 2018). Pathway two, or the immediate strategies, refers to those efforts with the aim of getting treatment ‘back on track’. This may include renegotiating the tasks and goals of the therapy. Pathway three, or the exploratory strategies, includes shifting the focus of the session towards focusing explicitly on the rupture. Our research group has sought to provide even further, micro-process-level definition to these processes using a task analytic methodology.

The task analytic model (Greenberg, 1986) is a multi-step approach that has been adapted for use in gaining an in-depth understanding of the processes of rupture and resolution in psychotherapy. This method involves the continuous movement between the position of theory building and that of empirical analysis, both of which serve to inform the other. In the examination of ruptures, a preliminary model of the process of a negative shift in the alliance is developed following the observation of single cases and subsequently tested empirically using group data. This process is repeated until the model is deemed to be representative of the rupture-resolution process (Safran et al., 1994).

Our research programme has conducted two task analytic investigations of rupture resolution processes. In their initial investigation, Safran and Muran (1996) used a sample of eight cases (16 matched sessions), combining a blend of qualitative and quantitative methods. Post-session self-report measures followed by observer-based methods, such as Structural Analysis of Social Behaviour (SASB: L. S. Benjamin, 1974), Experiencing Scale (Klein et al., 1986) and client Vocal Quality (L. N. Rice & Kerr, 1986), were used to create a model of rupture-resolution processes. The authors operationally defined, and then confirmed through sequential analysis, a model that described resolution as a movement towards expression. This movement was defined as evolving from the explicit recognition of a rupture to the exploration of the rupture itself and the avoidance of this exploration. This expression, according to their model, is often in the service of self-assertion on the part of the patient (Safran & Muran, 1996).

The model outlined by the Safran and Muran (1996) task analysis focused more specifically on exploring ruptures in the therapeutic alliance. A more recent effort by our research team aimed to operationalize the process of repairing ruptures by renegotiating the tasks or goals of therapy (J.C. Muran et al., 2022). In this effort, our team focused on ruptures in cognitive-behavioural therapy. Following a similar procedure as the 1996 task analysis, post-session measures of alliance were used to identify sessions that contain rupture (Lipner et al., 2022). These sessions were later coded with the Rupture Resolution Rating Scale (3RS: Eubanks et al., 2015) against a theorized rational model of rupture resolution. Following this investigation, a revised rational-empirical model was advanced indicating that therapists engage in a number of strategies to repair rupture that may not necessarily follow a consistent sequence. The process of renegotiating the tasks and goals of therapy was variable, emphasizing the importance of therapist responsiveness in repairing ruptures (Stiles & Horvath, 2017).

Measurement matters

The measurement of rupture process is complex, as it entails determining a specific operationalization for rupture as well as considering several perspectives (i.e., therapist, patient and/or observer). Many unique methods have been implemented to identify rupture process in previous literature (Lipner, 2019). These methods range from post-session to within-session, observer-based versus self-report and direct measures to indirect measures, all of which aim to assess the occurrence of rupture from different perspectives. Post-session measures of rupture refer to the administration of alliance measures (considered indirect measures as researchers then glean the occurrence of ruptures based on alliance scores) to either patient, therapist or both at the end of a session to assess a single measure of rupture process, while within-session measures are typically applied at the observer-based level to assess fluctuations in rupture process throughout the course of a session. While a comprehensive review of these methods is beyond the scope of this article, our group has explored several of these methodological approaches, some of which we summarize below.

J. C. Muran et al. (2009) implemented a direct report measure of rupture to a sample of patients diagnosed with cluster C or personality disorder NOS. In this study, both patients and therapists provided direct reports of the occurrence of ruptures after each psychotherapy session on a 1–5 Likert scale using the following questions: ‘Did you experience any tension or problem, any misunderstanding, conflict or disagreement, in your relationship with your (patient/therapist)?’, ‘If yes, please rate how tense or upset you felt about the problem during the session’ and ‘To what degree do you feel this problem was resolved by the end of the session?’ A rupture was considered to have occurred if either the patient or therapist rated the question on rupture occurrence as higher than one. This measure has since been implemented to identify the rupture process in numerous studies, including studies that have translated the measure into other languages (for example, see Atzil-Slonim et al., 2021; Tishby & Wiseman, 2020).

Lipner et al. (2022) adapted an indirect rupture identification approach based on post-session measures of alliance. First proposed by Eubanks-Carter et al. (2012), control charts are line graphs used to track changes in time-series data that can be generated based on each individual’s assessments. Using this graphical method, a session rating is plotted for each session, while the mean alliance score across the total assessments is delineated across the graph. Control charts also include two lines referred to as control limits, which represent the value of an a priori designated number of standard deviations both above and below the mean alliance score across sessions. As such, a rupture can be identified when an alliance score falls below the lower control limit of the patient’s control chart (Eubanks-Carter et al., 2012). Lipner et al. (2022) found that setting control limits to represent two standard deviations below the patient’s mean alliance score and coding resolution as the session at which the alliance score surpasses the lower control limit resulted in the identification of ruptures that were most predictive of ultimate patient outcome (Lipner et al., 2022).

The Rupture Resolution Rating Scale (3RS: Eubanks et al., 2015) is an observer-based measure developed to describe and characterize rupture processes. The measure is divided into three subsections: patient withdrawal and confrontation markers and therapist resolution strategies that are assessed in five-minute segments throughout the course of the session. Coders also rate the significance of each rupture marker and resolution strategy, as well as the significance of overall withdrawal, overall confrontation and overall resolution for the entire session, on a 1–5 Likert scale. Lastly, coders rate the following global items on a 1–5 Likert scale: ‘To what degree were ruptures resolved over the course of the session?’ and ‘Did the therapist cause or exacerbate ruptures in the session?’ (Eubanks et al., 2015). C.F. Eubanks et al. (2018) coded early sessions using the 3RS coding scheme both for patients who completed a 30-session treatment protocol and for those who terminated prematurely. Here, withdrawal markers were identified in all coded sessions while confrontation markers were coded in 91% of coded sessions. The frequency of withdrawal rupture markers was found to be negatively correlated with the success of resolution and positively correlated with therapist contribution to the rupture. Conversely, the frequency of confrontation rupture markers was found to be positively correlated with the frequency of therapist resolution strategies. Overall, while drop and completer cases were not found to differ in terms of the frequency of withdrawal markers, confrontation markers occurred at a significantly higher rate in cases that resulted in premature termination than in treatment completers. Overall, therapists were rated as contributing more to ruptures in drop cases than completer cases, and greater rupture resolution was found in completer cases (Eubanks et al., 2019).

Alliance-focused training

Given the demonstrated importance of developing a strong therapeutic alliance for psychotherapy outcome, our team has developed an approach to therapist training with an emphasis on identifying and navigating alliance rupture events. This training is heavily influenced by the stage process model developed by Safran and Muran (1996) and aims to strengthen trainees’ emotion regulation skills (see Muran & Eubanks, 2020). To this end, AFT is guided by several principles to teach trainees these skills that include the following: recognize the relational context (e.g., attending to the space between patient and therapist rather than focusing explicitly on the patient), emphasize self-exploration (e.g., expand the trainee’s awareness of their own experience of what is unfolding in the psychotherapy process) and establish an experiential focus (e.g., focusing on the here and now). Training consists of a mix of didactic training that orients trainees to the constructs of the alliance and alliance ruptures and experiential training, which aims to facilitate awareness through practice. The experiential portion of training is encompassed by mindfulness exercises to start each supervision session followed by one of several awareness-oriented exercises based on a difficult moment in a trainee’s previous session. Depending on the type of rupture being focused on, we invite trainees to engage in exercises based on empty- and two-chair exercises with the goal of becoming more aware of what they and their patient may be experiencing during the difficult moment (Muran & Eubanks, 2020).

Research has demonstrated the effectiveness of AFT in helping trainees become more skilled in navigating challenging moments in therapy in a way that helps both patient and therapist to more readily regulate and communicate their emotions with each other (see Muran, 2019). More specifically, a primary study (Muran et al., 2018) demonstrated improvements in therapist and patient interpersonal behaviour regarding negative and positive processes (that is, decreases in criticism and control and increases in affirmation and expressiveness on the part of the therapists, and decreases in appeasement and dependence and increases in expressiveness on the part of the patients). A secondary study based on post-training interviews with trainees who had participated in AFT indicated greater emotional involvement (that is, greater experiencing) for therapists with greater exposure to AFT and, in a qualitative analysis, that their experience resulted in increased awareness, acceptance and comfort with navigating ruptures (Muran, 2019). In another secondary study based on post-training interviews, one trainee stated, ‘… I typically get more insight into what the patient might be experiencing as I’m trying to be in their position … tracking [other trainees’] responses helps me to understand better what I might do in that situation and also what a patient might feel in relation to some of the responses I might make’ (Eubanks et al., 2019). Although the vast majority of trainees (92%) stated that the experiential components of the training were helpful, they also noted that these exercises can be anxiety-provoking, making it incumbent on supervisors to create a safe space so trainees can feel open to exploring difficult moments in psychotherapy.

Factores comunes

Los factores comunes reflejan esos aspectos de la psicoterapia que están presentes en todos los enfoques terapéuticos. Como tales, estos factores se pueden considerar como sinónimos de factores inespecíficos y fueron propuestos siguiendo el artículo seminal de Rosenzweig (1936) que sugiere que los factores comunes explican el Veredicto del pájaro Dodo referente a los efectos equivalentes en la investigación sobre psicoterapia. Rosenzweig destacó: (1) expresión de pensamientos y sentimientos, y (2) auto-examen y auto-comprensión. Frank (1961) desarrolló posteriormente un modelo de factores comunes, sugiriendo cuatro factores inespecíficos en todas las terapias: (1) un vínculo emocional o una relación de confianza con una persona que ayuda, (2) una localización o contexto designado como espacio de curación, (3) un razonamiento o esquema conceptual que ofrece una explicación plausible para los síntomas del paciente, y prescribe un ritual o procedimiento para resolverlos, y (4) un ritual o procedimiento que requiere la participación activa del paciente y del terapeuta, y sus expectativas de que es el medio para restaurar la salud del paciente.

Más recientemente, Wampold y Imel (2015) propusieron su Modelo Contextual, basado en diversos meta-análisis (ver Wampold & Imel, 2015), que define tres caminos a través de los cuales la psicoterapia funciona con dos objetivos — bienestar general y reducción de los síntomas. El primero de ellos, el establecimiento de una relación real se refiere al desarrollo de un vínculo emocional y una relación genuina entre paciente y terapeuta (ver Gelso, 2014). Se basa en el esfuerzo realizado por investigaciones previas que han demostrado la importancia de la conexión humana para el bienestar general, como pueden ser el apego (por ejemplo, Bowlby, 1969) y el apoyo social (por ejemplo, Cohen & Syme, 1985), y se cree que opera en gran parte a través del impacto de la empatía percibida (Elliott et al., 2019). El segundo, la creación de expectativas a través de la explicación del tratamiento, se basa en la investigación que ha demostrado el impacto significativo de las expectativas relacionadas con la eficacia de la psicoterapia (Constantino et al., 2018). Este camino reconoce que una parte esencial del desarrollo de expectativas positivas sobre la psicoterapia es el establecimiento de un acuerdo sobre las tareas del tratamiento, así como también una comprensión de cómo dichas tareas se relacionan con el trastorno tratado. El último camino, la aplicación de componentes, tareas, acciones correspondientes a un enfoque específico, se refiere a la esencia del tratamiento: la aplicación de las tareas (o componentes específicos) del tratamiento que han sido previamente acordadas, concebidas para centrarse directamente en los síntomas relacionados con el trastorno.

Aunque la inclusión de ‘componentes específicos’ en un modelo explicando componentes inespecíficos puede parecer confusa, la existencia de factores comunes es inhe- rente a la existencia de factores específicos: sin uno de ellos no existe el otro. Lo que es común en todas las terapias es que hay algunos componentes específicos que fomentan cambios positivos y saludables en los pacientes — a través del monitoreo de pensamientos inadaptados, como sucede en la terapia cognitivo-conductual, o de una toma de conciencia de patrones arraigados, como en el tratamiento orientado dinámicamente (ver también Caspar & Holtforth et al., 2010, y Weinberger & Rasco, 2007, para otras consideraciones empíricas de factores comunes).

Principios de cambio

Motivado en gran parte por el impulso de integración en psicoterapia y por el deseo de ir más allá de los enfoques psicoterapéuticos predominantes cargados de jergas, Goldfried (1980) fomentó la noción de ‘factores comunes’ al proponer un conjunto de cinco principios de cambio concebidos para trascender las principales orientaciones psicoterapéuticas, incluidas la cognitiva-conductual, la analítica/dinámica, y la experien-cial-humanista (Eubanks & Goldfried, 2019). Estos cinco principios fueron delineados sobre la base de que existen en un ‘nivel intermedio de abstracción’, en contraste con altos niveles de abstracción (es decir, marcos teóricos) y bajos niveles de abstracción (es decir, técnicas específicas) y, por tanto, son conceptualizados como términos genéricos que pueden ser promovidos mediante técnicas específicas (Eubanks & Goldfried, 2019). Incluyen: promover la esperanza, las expectativas positivas y la motivación en el paciente, fomentar experiencias correctivas, y enfatizar la evaluación continua de la realidad (Eubanks & Goldfried, 2019).

Castonguay y sus colegas (Castonguay & Beutler, 2006; Castonguay et al., 2019) fomentaron este movimiento organizando el Grupo de Trabajo de la APA sobre Principios de Cambio, y al conducir un análisis exhaustivo de la literatura han propuesto un conjunto de cinco categorías de principios, cada uno de los cuales contiene varios factores y técnicas específicas pertinentes a la categoría para un total de 38 principios de cambio empíricamente validados. Este grupo de trabajo dio lugar a cinco categorías propuestas de principios de cambio: principios pronósticos cliente/paciente: características básicas que se correlacionan con la mejoría (por ejemplo, gravedad del síntoma y estilo de apego); principios de moderación cliente/paciente: características básicas que influyen o interactúan con la eficacia de la intervención (por ejemplo, resistencia y motivación): principios del proceso cliente/paciente, conductas del paciente durante la sesión que afectan la mejoría (por ejemplo, expresiones de reactividad o resistencia); principios de la relación terapéutica, interacciones paciente-terapeuta que afectan la mejoría (por ejemplo, alianza de trabajo y reparación de ruptura); principios de intervención del terapeuta, conductas o técnicas del terapeuta durante la sesión que afectan la mejoría (por ejemplo, estrategias dirigidas a despertar la conciencia emocional y el cambio de conducta).

Castonguay y sus colegas propusieron además un conjunto de preguntas para guiar a los clínicos a la hora de aplicar estos principios, desde los constructos teóricos hasta la práctica clínica: con respecto a los principios pronósticos del cliente, ‘¿Cuándo y cómo intervengo con estos clientes?’ Con respecto a los principios del proceso del cliente, ‘¿Cómo fomento o gestiono esto?’ y para las restantes categorías de principios, ‘¿Cómo y cuándo hago esto?’ (Castonguay et al., 2019). Estas preguntas no solo tienen implicaciones para los mismos principios sino, quizás lo más importante, para la forma de implementarlos o incluirlos en el proceso psicoterapéutico. La inclusión de estas preguntas-guía tiene implicancias para los mecanismos a través de los cuales estos principios inducen al cambio, y también como una etapa inicial del rol de la toma de decisiones clínicas en la importancia de los principios de cambio.

Otras consideraciones de los procesos de cambio

Hay otras iniciativas que han intentado definir los procesos de cambio en psicoterapia. Aunque el análisis completo de dichas iniciativas está más allá del alcance de este artículo, nos gustaría destacar algunos movimientos esenciales en este campo. Muchas de las investigaciones sobre factores comunes y principios de cambio se han basado en estudios observacionales (por ejemplo, cohorte y control de casos) que involucran análisis correlacionales, aunque ha habido una consideración limitada pero creciente de la precedencia temporal y causalidad con respecto a los resultados del tratamiento. Una iniciativa notable en este sentido incluye la del Tercer Grupo de Trabajo Inter-divisional de la APA sobre Relaciones y Responsividad Basadas en la Evidencia (Norcross & Lambert, 2019), que se propuso identificar diversos factores de la relación terapéutica y cuantificar su asociación con el resultado de la psicoterapia. Múltiples meta-análisis resultaron en ocho factores de la relación como ‘demostrablemente efectivos’ (incluyendo la alianza en la terapia individual, de niños y adolescentes, de pareja, y familiar), siete factores como ‘probablemente efectivos’ (incluyendo la reparación de las rupturas de la alianza) y un factor como ‘promisorio, aunque con investigaciones insuficientes para evaluarlo’ (auto-develación e inmediatez).

En los últimos tiempos también ha habido más investigaciones que implican la aplicación de análisis mediacionales para definir los mecanismos de cambio en psicote-rapia (Kazdin, 2007, 2008; Laurenceau et al., 2007). Antes de este avance metodológico y estadístico, hubo una propuesta de aplicar métodos combinados (integrando estrategias cuantitativas y cualitativas) basada en un paradigma analítico de tareas¹ para definir modelos causales o eventos de cambio que pusieron en marcha un número importante de estudios intensivos a pequeña escala (Greenberg, 2007; Pascual-Leone et al., 2009; L. Rice & Greenberg, 1984). Estas iniciativas estaban destinadas a definir operacionalmente los estados o conductas específicos del paciente y del terapeuta implicados en el proceso de cambio, que pasan de un descubrimiento racional y empírico a modelar la construcción y la validación, demostrando una relación causal con los resultados.

Ha habido un creciente reconocimiento de las diversas limitaciones de las apro-ximaciones sindrómicas a la psicopatología o taxonomías diagnósticas (es decir, conjuntos de signos o síntomas) como por ejemplo DSM y CIE (Fusar-Poli et al., 2019; Hayes & Hofmann, 2020): por ejemplo, el gran porcentaje de comorbilidad entre los diagnósticos, el nivel de deterioro para aquellos que están por debajo del umbral de los síntomas para un trastorno dado, más la situación habitual de que algunos individuos cumplen con el umbral para un diagnóstico y posteriormente para otro durante el curso de su padecer (por ejemplo, el número de personas que cumplen los criterios para anorexia antes que para bulimia). La predominancia de DSM/CIE ha dado lugar a una proliferación de protocolos de tratamiento compuestos por técnicas diseñadas para tratar estos diagnósticos sindrómicos y aplicados en los ensayos clínicos aleatorios (ECA) para determinar la eficacia del tratamiento con un impacto limitado, en gran parte debido a los inconvenientes descritos previamente. En respuesta a estas limitaciones y otros problemas en un enfoque sindrómico de diagnosis e intervención, se ha hecho un llamado para un cambio de paradigma basado en un enfoque transdiagnóstico para abordar procesos subyacentes o mecanismos biopsicosociales que trascienden los trastornos DSM/CIE y funcionen como factores de riesgo o de mantenimiento (ver Harvey et al., 2004).

Decisiones clínicas y posiciones

En cada momento de la sesión terapéutica, el terapeuta debe tomar decisiones y definir opciones. En ocasiones este proceso de toma de decisiones es implícito o inconsciente, una respuesta automática. En otras, es explícito o estratégico, una acción deliberada y dirigida a un objetivo conscientemente predeterminado. En ambos casos, esto puede estar determinado por la experiencia humana y la motivación (por ejemplo, la necesidad de alcanzar un logro o de estar en una relación) o bien por el entrenamiento y orientación clínicos (tal como la búsqueda de un proceso de cambio, como se describió previamente). Aquí analizaremos la literatura sobre las ciencias cognitivas, emocionales y sociales que proporcionan cierta perspectiva sobre el juicio y el posicionamiento del terapeuta (los errores e influencias), y luego presentaremos algunos modelos clínicos que describen los criterios y las acciones conductuales del terapeuta. Concluimos poniendo el foco en nuestro programa de investigación sobre la alianza terapéutica como un esfuerzo ejemplar para avanzar en las habilidades del terapeuta para negociar los desafíos complejos del proceso psicoterapéutico, principalmente en cómo resolver las rupturas.

Implicación emocional y (co) regulación

Ya está claramente demostrado que la emoción tiene un efecto profundo sobre las opciones y decisiones que tomamos, siendo la emoción negativa probablemente la de mayor impacto (por ejemplo, Andrade & Ariely, 2009; Baumeister et al., 2001; Grecucci & Sanfey, 2014; Kahneman, 2011). Además, la regulación emocional (la forma en que los individuos gestionan la trayectoria de sus emociones) ha llegado a ser igualmente importante como para tenerla en consideración (Gross, 2014). Si bien la regulación emocional suele ser un foco explícito en los enfoques terapéuticos con los pacientes, también es relevante para el terapeuta, que mientras trabaja con sus pacientes con frecuencia se enfrenta a emociones negativas, como pueden ser el miedo y la ansiedad, la tristeza y la desesperación, la rabia y la frustración. Las estrategias de regulación que empíricamente han demostrado ser efectivas implican el distanciamiento o la aceptación y el etiquetado del afecto (ver Barrett, 2017). En su análisis de la investigación sobre el impacto de los aspectos negativos, el estrés y la presión en los juicios clínicos y la toma de decisiones, Muran y Eubanks (2020) destacan particularmente la importancia de la regulación emocional para los terapeutas en su implementación de los procesos de cambio y la negociación de las rupturas de la alianza.

Complementariedad interpersonal y conflicto motivacional

Ha habido una cantidad considerable de investigaciones (ver Kiesler, 1996) para operacionalizar todas las conductas interpersonales en dos dimensiones ortogonales del poder (desde la dominancia hasta la sumisión) y la afiliación (desde la hostilidad hasta la amabilidad). Por consiguiente, la conducta del terapeuta (así como la del paciente) se pueden posicionar en un circumplejo interpersonal y se puede definir de acuerdo con estas dimensiones. Estas dimensiones pueden entenderse como expresiones de las necesidades de agencia (auto-definición) y de comunión (afiliación/relación) de un individuo. Bakan (1966) presentó originalmente la dualidad y la dialéctica de estas motivaciones. Si bien se ha escrito mucho sobre la búsqueda de estas necesidades por parte de los pacientes (ver Beck & Bredemeier, 2016; Blatt & Blass, 2013), se ha escrito menos sobre esta búsqueda por parte de los terapeutas y sus implicancias para las decisiones y acciones clínicas (ver una excepción en Muran & Eubanks, 2020).

El concepto de complementariedad interpersonal (es decir, correspondencia o reciprocidad en las relaciones) se basa en el circumplejo interpersonal. Este concepto sugiere que la posición de un actor en el circumplejo requiere que el otro responda recíprocamente al poder (dominancia-sumisión, o viceversa), y en consecuencia a la filiación (hostil-hostil, cordial-cordial). En otras palabras, si el terapeuta es cordial y dominante (directivo), el paciente naturalmente es estimulado a responder con una sumisión cordial (deferencia) y viceversa. Así, la forma en que se posicionan ambos participantes en una díada terapéutica se negocia constantemente, momento a momento, a lo largo de la sesión de psicoterapia. Hay una gran cantidad de evidencias empíricas que apoyan el modelo circumplejo y demuestran la complementariedad interpersonal en psicoterapia, incluyendo implicaciones para los resultados (ver análisis en Constantino, 2000).

Consideraciones sobre las decisiones clínicas

En un documento seminal, Messer (1986; ver también Lazarus & Messer, 1988) destacó que los terapeutas están continuamente tomando decisiones (explícitas e implícitas) en el proceso psicoterapéutico. Sin embargo, a este respecto se refirió específicamente a las decisiones fundamentadas en la teoría, y sugirió que los terapeutas están constantemente posicionándose y re-posicionándose, momento a momento, en el espacio terapéutico. Dichas decisiones han sido comprendidas después de una cantidad de formulaciones diferentes, incluyendo el continuo expresivo de apoyo presentado por el proyecto de investigación de psicoterapia de Menninger (Wallerstein, 1986, 1989) ampliadoo por el proyecto Penn (Barber et al., 1996; Luborsky, 1984) para distinguir entre las iniciativas de intervención destinadas a contener la ansiedad (apoyo) y evocar la ansiedad (expresivo). Este continuo sugiere que cualquier movimiento realizado por un terapeuta puede ser descrito como de apoyo o expresivo. Otra formulación útil es el continuo directivo-no directivo introducido por Rogers (1951), que distingue entre cualquier expresión que dirige el proceso de la sesión o confronta al paciente, y cualquier posición o respuesta del terapeuta, que motiva al paciente a expresarse libremente y dirigir el proceso él mismo. Estos continuos pueden influir sobre las decisiones tomadas y las posiciones asumidas por los profesionales en una relación terapéutica. También están integrados en el circumplejo interpersonal descrito previamente, y han demostrado ser útiles en el estudio y la práctica de la psicoterapia (Benjamin, 1996, 2002).

Ruptura de la alianza

Las rupturas, alteraciones en la alianza, se han convertido en objetivos de investigación cada vez más populares. Las rupturas han sido definidas como desacuerdos con las tareas y las metas de la terapia, deterioros del vínculo entre el paciente y el terapeuta, y quiebres en las negociaciones de sus respectivas necesidades (Muran & Eubanks, 2020). Se han identificado dos tipos de marcadores de ruptura: confrontación y retirada. Los marcadores de confrontación pueden ser considerados como movimientos en contra del otro. Se manifiestan como manipulaciones o rechazos manifiestos hacia el terapeuta o hacia el trabajo. Se manifiestan en el rechazo de la intervención realizada por el terapeuta, o por esfuerzos directos del paciente para cambiar o manipular la dirección del tratamiento. Los marcadores de retirada son formas más sutiles de desvincularse del proceso terapéutico y se presentan como movimientos para alejarse del trabajo, en los que el paciente tranquiliza al terapeuta o responde mínimamente.

Así como la alianza terapéutica es un factor transteórico en terapia, también lo es el concepto de ruptura. Las rupturas han demostrado ser prevalentes y predictivas del resultado del tratamiento (C.F. Eubanks et al., 2018). Por tanto, es importante comprender la naturaleza de la ruptura, y de qué forma puede impactar el tratamiento. La ocurrencia de una ruptura está influenciada tanto por el paciente como por el terapeuta. Las rupturas pueden sugerir una falla de la empatía (Greenberg, 2011), falta de sintonía (Tronick, 2007), enactments (Mitchell, 1993), o alguna otra dinámica interpersonal problemática. Por ende, es imperativo que el terapeuta reconozca su contribución a una potencial ruptura con el fin de fomentar una reparación exitosa. Es frecuente que las rupturas no sean identificadas o no sean abordadas por el terapeuta, y es improbable que los pacientes expresen su experiencia de una ruptura, en especial en el caso de rupturas de retirada donde el paciente se desvincula del proceso terapéutico (Safran et al., 2002). Las rupturas pueden tener un impacto negativo en el tratamiento, y las rupturas no resueltas predicen resultados negativos del tratamiento y una finalización prematura del mismo; sin embargo, las rupturas también pueden ser oportunidades para crecer y cambiar si se abordan y resuelven adecuadamente (Eubanks-Carter et al., 2010).

Ruptura y reparación

Hay tres vías potenciales por las cuales se pueden resolver las rupturas, las que se basan en esfuerzos previos por delinear y definir los procesos de resolución (Muran & Eubanks, 2020). La primera de ellas refleja un interés en la validación del paciente y procura aclarar las inquietudes manifestadas por éste. Esto puede ser suficiente para reparar las rupturas en algunos casos. No obstante, puede haber otras situaciones en las que se requieren más esfuerzos para superar la ruptura. La segunda y tercera vía, respectivamente, se refieren a estrategias de resolución inmediatas y exploratorias (C.F. Eubanks et al., 2018). La segunda vía, o las estrategias inmediatas se refieren a esfuerzos destinados a encaminar nuevamente el tratamiento. Esto puede incluir renegociar las tareas y las metas de la terapia. La tercera vía, o las estrategias exploratorias incluyen cambiar el foco de la sesión para centrarse explícitamente en la ruptura. Nuestro grupo de investigación ha buscado ofrecer incluso una mayor definición a nivel de micro-proceso para estos procesos utilizando una metodología de análisis de las tareas ¹ .

El modelo analítico de tareas (Greenberg, 1986) es un enfoque de múltiples pasos que fue adaptado para ser utilizado con el fin de alcanzar una comprensión más profunda de los procesos de ruptura y resolución en psicoterapia. Este método implica el movimiento continuo entre la posición de desarrollar una teoría, y la del análisis empírico, ambos sirven para informarse mutuamente. En el análisis de rupturas, se desarrolla un modelo preliminar del proceso de un cambio negativo en la alianza después de la observación de casos únicos, y posteriormente es comprobado empíricamente utilizando datos grupales. Este proceso se repite hasta que el modelo se considera representativo del proceso de resolución de la ruptura (Safran et al., 1994).

Nuestro programa de investigación ha realizado dos investigaciones con análisis de tareas en procesos de resolución de rupturas. En su investigación inicial, Safran y Muran (1996) utilizaron una muestra de ocho casos (16 sesiones emparejadas) y combinaron una mezcla de métodos cualitativos y cuantitativos. Se utilizaron medidas de auto-reporte posteriores a las sesiones seguidas por métodos basados en la observación, tal como el Análisis Estructural de la Conducta Social (Structural Analysis of Social Behavior (SASB: L. S. Benjamin, 1974), la Escala Experiencial (Klein et al., 1986), y la Calidad Vocal del cliente (L. N. Rice & Kerr, 1986), para crear un modelo de procesos de resolución de las rupturas. Los autores definieron operacionalmente un modelo que describía la resolución como un movimiento hacia la expresión, y luego lo confirmaron a través de análisis secuenciales. Este movimiento fue definido como un proceso que se desarrolla desde el reconocimiento explícito de una ruptura hasta el análisis de la misma ruptura, y la evitación de dicho análisis. Esta expresión, de acuerdo con su modelo, suele estar al servicio de la autoafirmación del paciente (Safran & Muran, 1996).

En el modelo diseñado por Safran y Muran (1996) el análisis de tareas se centró más específicamente en analizar las rupturas de la alianza terapéutica. Una iniciativa más reciente de nuestro equipo de investigación tuvo como objetivo operacionalizar el proceso de reparación de rupturas mediante la renegociación de las tareas o los objetivos de la terapia (J.C. Muran et al., 2022). En esta iniciativa, nuestro equipo se centró en rupturas de la terapia cognitiva-conductual. Siguiendo un procedimiento similar al del análisis de tareas de 1996, se utilizaron medidas de alianza posteriores a la sesión para identificar sesiones que contenían rupturas (Lipner et al., 2022). Estas sesiones fueron posteriormente codificadas con la Escala de Calificación de Resolución de Rupturas (Rupture Resolution Rating System, 3RS: Eubanks et al., 2015) comparándolas con un modelo racional teorizado de resolución de rupturas. Después de esta investigación, se presentó un modelo empírico racional y revisado que indicó que los terapeutas adoptan varias estrategias para reparar rupturas que no necesariamente siguen una secuencia consistente. El proceso de renegociación de tareas y metas de la terapia fue variable, y se destacó la importancia de la capacidad de respuesta del terapeuta para reparar rupturas (Stiles & Horvath, 2017).

Cuestiones relativas a la medición

La medición del proceso de ruptura es compleja, ya que implica determinar una operacionalización específica de la ruptura, además de considerar diversas perspectivas (por ejemplo, terapeuta, paciente, y/u observador). En la literatura previa (Lipner, 2019) se han implementado varios métodos particulares para identificar el proceso de ruptura. Estos métodos abarcan desde medidas posteriores a la sesión hasta medidas a lo largo de la sesión, medidas basadas en el observador versus medidas de auto-reporte, medidas directas y medidas indirectas, todas ellas destinadas a evaluar la aparición de las rupturas desde diferentes perspectivas. Las medidas de ruptura posteriores a la sesión se refieren a la administración de medidas de la alianza (consideradas medidas indi-rectas ya que los investigadores deducen posteriormente la aparición de rupturas en base a las puntuaciones de la alianza), al paciente, al terapeuta, o a ambos al final de una sesión para evaluar una medida única del proceso de ruptura, en tanto las medidas tomadas durante la sesión se aplican normalmente en un nivel basado en el observador para evaluar las fluctuaciones en el proceso de ruptura a lo largo de una sesión. Pese a que un análisis exhaustivo de estos métodos excede el ámbito de este artículo, nuestro grupo ha analizado varios enfoques metodológicos, algunos de los cuales resumimos a continuación.

J. C. Muran et al. (2009) implementaron una medida de ruptura de informe directo en una muestra de pacientes diagnosticados con trastornos de la personalidad pertenecientes al clúster C o trastorno de personalidad no especificado. En informes directos de la aparición de rupturas después de cada sesión psicoterapéutica utilizando una escala Likert 1–5, con las siguientes preguntas: ‘¿Experimentó usted alguna tensión o problema, algún malentendido, conflicto o desacuerdo, en la relación con su (paciente/terapeuta)?’, ‘Si la respuesta es sí, califique cuán tenso o disgustado se sintió usted debido al problema surgido en la sesión’, y ‘¿En qué medida siente usted que este problema fue resuelto al final de la sesión?’. Se consideró que había tenido lugar una ruptura si el paciente o el terapeuta calificaban la pregunta sobre la aparición de la ruptura como superior a uno. Desde entonces, esta medida se ha implementado para identificar procesos de ruptura en numerosos estudios, incluyendo estudios que han traducido la medida a otros idiomas (ver Atzil-Slonim et al., 2021; Tishby & Wiseman, 2020, por ejemplo).

Lipner et al. (2022) adaptaron un enfoque de identificación de ruptura indirecto basado en las medidas de alianza posteriores a la sesión. Propuestos en primer lugar por Eubanks-Carter et al. (2012), los gráficos de control son gráficos de líneas utilizados para hacer un seguimiento de los cambios en los datos de series de tiempo que pueden generarse en base a las evaluaciones de cada individuo. Empleando este método gráfico, se traza una evaluación de sesión para cada sesión, mientras que la puntuación media de la alianza en todas las evaluaciones totales es delineada en el gráfico. Los gráficos de control incluyen también dos líneas denominadas límites de control, que representan el valor de un número de desviaciones estándar designado a priori, tanto por encima como por debajo de la puntuación media de la alianza en todas las sesiones. Por tanto, es posible identificar una ruptura cuando una puntuación de alianza se sitúa por debajo del límite de control inferior del gráfico de control del paciente (Eubanks-Carter et al., 2012). Lipner et al. (2022) hallaron que establecer límites de control para representar dos desviaciones estándar por debajo de la puntuación media de alianza del paciente, y codificar la resolución como la sesión en la cual la puntuación de la alianza sobrepasa el límite de control inferior, resultaba en la identificación de rupturas que eran más predictivas del resultado final del paciente (Lipner et al., 2022).

La Escala de Calificación de Resolución de Rupturas (3RS: Eubanks et al., 2015) es una medida basada en el observador desarrollada para describir y caracterizar procesos de ruptura. La medida se divide en tres subsecciones: marcadores de retirada y confrontación del paciente, y estrategias de resolución del terapeuta que son evaluadas en segmentos de cinco minutos a lo largo de la sesión. Los codificadores también califican la importancia de cada marcador de ruptura y estrategia de resolución, además de la importancia de la retirada general, la confrontación general y la resolución general para toda la sesión en una escala Likert 1–5. Por último, los codificadores evalúan los siguientes ítems globales con una escala Likert 1–5: ‘¿En qué medida fueron resueltas las rupturas durante el curso de la sesión?’ y ‘¿Fue el terapeuta quien provocó o exacerbó las rupturas en la sesión?’ (Eubanks et al., 2015). C.F. Eubanks et al. (2018) codificaron sesiones tempranas utilizando el esquema de codificación 3RS para pacientes que completaron un protocolo de tratamiento de 30 sesiones, y para aquellos que lo finalizaron prematuramente. Se identificaron marcadores de retirada en todas las sesiones codificadas, mientras que los marcadores de confrontación fueron codificados en el 91% de las sesiones codificadas. Se halló que la frecuencia de los marcadores de ruptura por retirada correlacionaba negativamente con el éxito de la resolución, y positivamente con la contribución del terapeuta a la ruptura. Y a la inversa, se halló que la frecuencia de los marcadores de ruptura de confrontación se correlacionaba positivamente con la frecuencia de las estrategias de resolución del terapeuta. En general, no se observó que los casos de abandono y de finalización a término del tratamiento difirieran en términos de frecuencia de los marcadores de retirada, sin embargo los marcadores de confrontación se produjeron en una tasa significativamente superior en los casos que resultaron en una finalización prematura, que en los casos en los que se completó el tratamiento. En general, se consideró que los terapeutas habían contribuido más a las rupturas en los casos de abandono que en los casos en que el tratamiento se había completado, y se halló una mayor resolución de rupturas en los casos en los que el tratamiento se había completado (Eubanks et al., 2019).

Entrenamiento centrado en la alianza

Dado que se ha demostrado la importancia de desarrollar una sólida alianza terapéutica para el resultado de la psicoterapia, nuestro equipo ha desarrollado un enfoque para el entrenamiento de terapeutas poniendo énfasis en identificar y transitar los eventos de ruptura de la alianza. Este entrenamiento está influenciado por el modelo de proceso por etapas desarrollado por Safran y Muran (1996), y su objetivo es fortalecer las habilidades de regulación emocional de los terapeutas que hacen el entrenamiento (ver Muran & Eubanks, 2020). Con este fin, el entrenamiento AFT [Alliance-Focused Training] se rige por diversos principios para que quienes lo realizan aprendan las siguientes habilidades: reconocer el contexto relacional (por ejemplo, prestar atención al espacio que existe entre paciente y terapeuta en vez de enfocarse explícitamente en el paciente), destacar la auto-exploración (por ejemplo, ampliar la conciencia de la experiencia del terapeuta en formación sobre lo que está sucediendo en el proceso de psicoterapia), y establecer un foco experiencial (por ejemplo, centrarse en el aquí y ahora). La formación consiste en una combinación de entrenamiento didáctico, que orienta a los terapeutas hacia los constructos de la alianza y las rupturas de la alianza; y entrenamiento experiencial, cuyo objetivo es facilitar la conciencia través de la práctica. La parte experiencial del entrenamiento se acompaña de ejercicios de mindfulness para iniciar cada sesión de supervisión, seguidos de uno o varios ejercicios orientados a la conciencia, basados en un momento difícil de una sesión anterior del terapeuta en formación. Según cuál sea el tipo de ruptura en la que se pone el foco, invitamos a los terapeutas que asisten al entrenamiento a participar en ejercicios basados en las dinámicas de la silla vacía y las dos sillas, con el objetivo de tomar más conciencia de lo que ellos y sus pacientes pueden estar experimentando durante un momento difícil (Muran & Eubanks, 2020).

La investigación ha demostrado la efectividad del AFT para ayudar a los terapeutas en formación a desarrollar más habilidades para transitar momentos complicados de la terapia, de un modo que ayude tanto al paciente como al terapeuta a regular y comunicar más fácilmente sus emociones el uno al otro (ver Muran, 2019). Más específicamente, un estudio primario (Muran et al., 2018) demostró mejoras en la conducta interpersonal del terapeuta y del paciente en relación con procesos negativos y positivos (es decir, menos crítica y control, y mayor afirmación y expresividad por parte de los terapeutas; menos apaciguamiento y dependencia, y más expresividad por parte de los pacientes). Un estudio secundario basado en entrevistas posteriores al entrenamiento con los asistentes al AFT indicó un mayor compromiso emocional (es decir, mayor contacto con la experiencia) para los terapeutas con una mayor exposición al AFT y, en un análisis cualitativo, que su experiencia resultó en una mayor conciencia, aceptación y comodidad al transitar las rupturas (Muran, 2019). En otro estudio secundario basado en entrevistas posteriores al entrenamiento, una de las personas que había participado señaló, ‘… Normalmente tengo más conciencia de lo que el paciente podría estar experimentando cuando intento ponerme en su lugar … hacer un seguimiento de las respuestas [de otros terapeutas en formación] me ayuda a comprender mejor lo que podría hacer en esa situación, y también lo que podría sentir un paciente en relación con algunas de las respuestas que yo podría darle’ (Eubanks et al., 2019). Aunque la gran mayoría de las personas que asistieron al entrenamiento (92%) afirmaron que los componentes experienciales del entrenamiento eran útiles, también señalaron que estos ejercicios pueden provocar ansiedad, obligando a los supervisores a crear un espacio seguro de manera que los asistentes al entrenamiento puedan estar más abiertos a analizar los momentos difíciles de la psicoterapia.