Development of a practice research network in Spain ( Desarrollo de una red de investigación orientada por la práctica en España )

The field of psychotherapy has faced a gap between science and practice since its beginnings (Goldfried et al., 2014). The lack of articulation and integration between the academic world and clinical practice is explained by various reasons (Castonguay & Muran, 2015; J. Fernández-Álvarez et al., 2020), one of the most distinctive being that professionals do not have access to the empirical results found in psychotherapy research.

The literature suggests that therapists are rarely involved in the development of an investigation process (Norcross & Prochaska, 1983) and do not read research reports as often as researchers (Beutler et al., 1995; Boisvert & Faust, 2006). The current scientific literature suggests these attitudes towards research continue to be maintained. For example, in a word association experiment, psychotherapists described research to be objective, hard, cold, factual, time-consuming, difficult, prestigious, tedious (Henton, 2012). Specifically in the area of psychotherapy, Bager-Charleson and McBeath (2021) found that psychotherapists believe that the practice of psychotherapy is a discipline often based on sources of emotional knowledge. The authors investigated some of the limitations that therapists encounter when approaching the academic field to participate in it. They found that therapists felt there was a lack of belonging towards the institutions that carry out research studies. This is associated with the fact that therapists are not affiliated with universities or institutions that welcome them for these tasks. Furthermore, researchers noted a lack of interest towards the topics that are relevant to clinical practice (Bager-Charleson & McBeath, 2021) concurring with other studies (Tasca et al., 2015). Similarly, the research agenda of researchers does not often match the needs of clinicians in real-world practice (Goldfried et al., 2014). Consequently, the knowledge that is built from scientific research does not culminate in an effective implementation in clinical contexts, resulting in a lack of mutual enrichment and absence of a desirable bidirectional influence (L. G. Castonguay et al., 2015).

The efforts made over the last decades to foster and encourage collaboration between researchers and clinicians to reduce the shortfall between science and practice have been systematized (Castonguay & Muran, 2015). In particular, the practice oriented research (POR) approach has been a cornerstone in the conceptual order, to the extent that it proposes three complementary methods to progress in this area, with the common purpose of granting clinical relevance to the results derived from research and advancing a scientifically informed clinical practice. These three methods are practice-based research, patient-focused research and practice research networks (PRNs; J. Fernández-Álvarez et al., 2020; L.G. Castonguay et al., 2013). These methods have emerged from the effort to reduce the gap between the world of research and clinical practice. PRNs arise in the context of the Improving Access to Psychological Therapies programme, based on the systematization of the data collected by clinicians on the evolution of their patients in primary care (Barkham, 2014; Lucock et al., 2017). The ultimate goal of the programme is to develop a collaborative infrastructure of professionals that can be used to investigate clinical practice in natural care settings.

Although the development and implementation of PRNs is an expanding work model that has shown its usefulness in fusing science and clinical practice, pointing out some obstacles that must be overcome is of interest. First, the tasks of evaluating and monitoring the results requested from clinicians in the context of psychotherapy research may seem irrelevant or take up excessive time. This is especially true in public services that have an overload of work (Díaz et al., 2017). Second, the work relationships between the different areas that make up the PRNs require effort, time, institutional commitment, horizontality and a sense of belonging to ensure the necessary permanence over time. Likewise, to maintain the work, continuous financial support is necessary, which is not always available (Areas et al., 2018; L. G. Castonguay et al., 2015).

Another emerging aspect of undoubted influence is sociocultural issues, which in the Ibero-American context have various challenges. For example, in Argentina, Fernández-Álvarez et al. (2015) found that clinicians were not motivated to carry out research due to the lack of financial remuneration. De la Parra (2013) found that 64% of Latin American psychotherapists had collaborated at some time in a research project. The remaining 36% stated that their non-participation was due to a lack of time, interest, financing and their prioritization to clinical work. Another example is described in Farfallini et al. (2018), who explored the construction process of a PRN and analysed the results of two studies on the attitudes and decision-making of psychotherapists from Spain and Argentina. The authors found a strong and evident disarticulation between research and clinical practice in both countries. Furthermore, differences were found in the scientific-professional configuration of both countries. For example, in Spain, compared to Argentina, the specialized training system in clinical psychology was based on more solid and generalized scientific criteria (Fierro et al., 2019; Prado-Abril et al., 2019a).

The case of Spain, like that of any other country, is a process characterized by its own professional and sociocultural dynamics. Specifically, the regulation of clinical psychology cannot be understood outside the focus of the democratization process that took place in the country during the late 1970s, as well as the corresponding political, social and cultural changes that precipitated it (Prado-Abril et al., 2019a). Also, due to a growing presence in the National Health System (Fernández-García, 2021), over the last 30 years clinical psychology has progressively acquired its own identity based on solid specialized health training (Prado-Abril et al., 2019a). However, it still faces significant challenges for the future. One of them is to improve training and supervision in psychotherapy, fostering those attitudes and personal and interpersonal skills that comprise clinical expertise and that have been shown to influence the outcome of psychological treatments (Bennett-Levy, 2019; Heinonen & Nissen-Lie, 2020; Prado-Abril et al., 2019b, 2017).

Based on this, and because of a lack of implementation of POR and PRNs in Spain, it is especially important to explore the current status and issues that facilitate or hinder the articulation of professional relationships between researchers and clinicians. Thus, through a descriptive approach, the first objective of this work is to detail the characteristics of the professionals involved in the Spanish Society of Clinical Psychology practice research network and the collaborative process that exists between university researchers and clinicians working in the public health system. The second objective is to explore the influence that certain sociodemographic variables such as gender, theoretical orientation and years of experience have on clinical therapists’ personal style and attitudes towards research. Finally, the purpose of this preliminary approach is to understand Spanish clinicians’ tendencies and interests, so that we can establish a base on which to create applied research infrastructures that can contribute to improving the quality of care in the Spanish National Health System and the well-being of its patients.

Method

Results

Discussion

The main objective of this study was to describe and perform a preliminary analysis of certain sociodemographic characteristics such as sex, professional characteristics such as experience, and theoretical orientation, and explore their relationship with therapists’ personal style and attitudes towards research in a sample of clinical psychology professionals at the Spanish National Health System. This process was carried out in order to understand the characteristics of professionals and their clinical practice in those natural contexts where PRNs are intended to be developed. Additionally, this first approach has allowed us to experience in first person the motivations that drive practice-oriented research in Spain and has served as a test bed to generate hypotheses that will guide future research.

The general panorama draws a very specific professional profile. 78% of professionals are female, a figure compatible with the 74% provided by the Spanish Ministry of Education census (institutional communication, 4 May 2022). They mainly adhere to an integrative theoretical orientation, have a personal style characterized by less engagement than males, present a more focused attention on the problem and report having less access to resources and research programmes than males do. Perhaps this is why they show less interest than males in informing their clinical practice of the latest advances in the field of psychotherapy research. This finding is consistent with evidence that sex is a dimension related to inequity in the field of research (Huang et al., 2020). In turn, this result alerts us to the relevance of exploring issues related to the perspective of sex in the development and successful implementation of PRNs in the Spanish National Health System. Future research studies, preferably of a qualitative character (Chatfield, 2018), could help us further understand the specific reasons and motives females Spanish psychologists have for not participating more in research, as well as the policies and measures that might motivate them to access these resources under equal conditions.

Regarding theoretical orientation, there is a marked preference for an integrative approach that is consistent with previous studies carried out in Spain (Pastor & Del Río, 2022; Prado-Abril et al., 2019c) and international trends (Caspar, 2008; Norcross et al., 2005). In this particular group of professionals, we found a significant influence on the access subscale of the Paur-Q, differentiating it from the systemically oriented group. We also found a relationship between theoretical orientation and the PST, concurring with the literature (Prado-Abril et al., 2019c). Specifically, the tendency of integrative clinicians to be more expressive and of the cognitive behavioural group to be more structured, focused, guided and directive, compared to all the orientations studied (Vides-Porras et al., 2012). As a general aspect, which also remains to be elucidated in the empirical literature on PST (e.g., Casari et al., 2022), we found the extent to which psychotherapists choose models and orientations based on their personal characteristics, or how much of their personal style is shaped by theoretical perspective or context training and professional performance. In short, the theoretical-technical plurality that characterizes Spanish clinicians is another variable to consider in the construction of PRNs, which must have a certain tendency towards the integrative approach to be successful. Many clinicians do not have specific training in the integrative approach, but it seems that it is the challenges of clinical practice that lead them to adopt an eclectic perspective, where the selection of theories and treatment strategies is based on clinical judgements and personal criteria, generating a notable variability in clinical practice that is not always desirable for patients (Cohen et al., 2021). In this sense, offering solid training frameworks based on integration in psychotherapy could be an important way to manage the risks of intuitive eclecticism.

Another interesting aspect is the role played by the operational dimension of PST-Q on the variable years of experience when stratified it into residents, junior specialists and senior specialists. This dimension seems to cross the three categories from less structured to more structured, which decreases again with the accumulation of years’ experience. Despite suggesting a certain temporal trend, it should be placed in the context of the fact that it is a cross-section that does not allow such a generalization to be made. Future research studies more specifically aimed at resolving this issue should clarify this possible change in style with the accumulation of clinical experience.

This study has certain limitations that should be considered when analysing its results. First, its merely descriptive nature and the use of non-probabilistic sampling affect the generalizability of the results. Second, even though it was carried out in closed distribution channels guaranteeing the characteristics of the sample, it used an online evaluation methodology. Finally, the use of self-report measures, particularly regarding the questionnaire of attitudes towards research, means that the evaluation may be more about the mental representation that clinicians have of their attitudes than about the attitudes that they actually have. In addition, it should be noted that the questionnaire on research attitudes is a new instrument that requires further validity and reliability tests.

In conclusion, this work is a first approach to the reality of clinical psychology professionals working in the Spanish public health system. In particular, the issues related to gender, tendency towards an integrative approach and a lack of access to research resources are the three elements to consider in the construction of those PRNs that seek to accommodate themselves with the establishment of clinical reality. We hope that the relationships created during this study and some of the results can serve as an incentive to maintain a collaborative interaction between clinicians and researchers that consolidates infrastructures and research projects which will ultimately improve the quality of healthcare and patient care in the Spanish National Health System.

Desarrollo de una red de investigación orientada por la práctica en España

El campo de la psicoterapia se ha visto desde sus comienzos enfrentado a la desarticulación entre ciencia y práctica (Goldfried et al., 2014). La falta de articulación e integración entre el mundo académico y la práctica clínica se explica por diversas razones (Castonguay & Muran, 2015; J. Fernández-Álvarez et al., 2020), siendo una de sus implicaciones más distintivas la falta de contacto por parte de los profesionales con los resultados empíricos que informan sobre los avances de la investigación en psicoterapia.

La literatura sugiere que rara vez los terapeutas se implican en el desarrollo de un proceso de investigación (Norcross & Prochaska, 1983) o que no leen la investigación tan a menudo como los investigadores (Beutler et al., 1995; Boisvert & Faust, 2006). Actualmente, la literatura científica apunta a que dichas actitudes hacia la investigación se siguen manteniendo. Por ejemplo, en un experimento de asociación de palabras los psicoterapeutas describieron la investigación como objetiva, dura, fría, factual, que consume tiempo, difícil, prestigiosa, tediosa (Henton, 2012). Específicamente en el área de la psicoterapia, Bager-Charleson y McBeath (2021) encontraron que los psicoterapeutas perciben la práctica de la psicoterapia como una disciplina basada muchas veces en fuentes de conocimiento emocional. Las autoras investigaron algunas de las limitaciones que los terapeutas encuentran al acercarse al campo académico para participar en el mismo. Uno de los resultados de su investigación expresa que los terapeutas perciben una marcada falta de pertenencia respecto a las instituciones que desarrollan trabajos de investigación. Lo cual se vincula con que muchas veces no se encuentran asociados a universidades o instituciones que los acojan como sedes para estos trabajos. Por otra parte, también se menciona la sensación de falta de interés por parte de los investigadores respecto a las temáticas relevantes para el ejercicio clínico (Bager-Charleson & McBeath, 2021), en consonancia con otros trabajos (Tasca et al., 2015). Asimismo, con frecuencia, los investigadores poseen una agenda de investigación independiente de las necesidades que tienen los clínicos en la práctica en el mundo real (Goldfried et al., 2014). En consecuencia, el conocimiento que se construye a partir de la investigación científica no culmina en una implementación efectiva en los contextos clínicos dejando un paisaje de falta de enriquecimiento mutuo y de ausencia de la deseable influencia bidireccional (L. G. Castonguay et al., 2015).

Recientemente, se han sistematizado los esfuerzos hechos a lo largo de las últimas décadas por promover e incentivar la colaboración entre investigadores y clínicos para reducir la brecha entre ciencia y práctica (Castonguay & Muran, 2015). En particular, el paradigma de Investigación Orientada por la Práctica (IOP) ha sido una piedra nodal en el orden conceptual, en tanto que propone tres formas complementarias con el propósito común de otorgar relevancia clínica a los resultados derivados de la investigación, así como una práctica clínica informada científicamente. Estas tres formas son la Investigación Basada en la Práctica, la Investigación Focalizada en el Paciente y las Redes de Investigación Orientadas por la Práctica (RIOPs, J. Fernández-Álvarez et al., 2020; L.G. Castonguay et al., 2013). Estas últimas surgen como un esfuerzo por reducir la distancia entre el mundo de la investigación y el clínico. Las RIOPs surgen en el contexto del programa inglés Improving Access to Psychological Therapies a partir de la sistematización de los datos recolectados por los clínicos sobre la evolución de sus pacientes en atención primaria (Barkham, 2014; Lucock et al., 2017). El fin último consiste en desarrollar una infraestructura colaborativa de profesionales con el objetivo de investigar la práctica clínica en los contextos asistenciales naturales.

Si bien el desarrollo e implementación de RIOPs es un modelo de trabajo en expansión que ha mostrado su utilidad para articular ciencia y práctica clínica, merece la pena también señalar algunos obstáculos que deben superarse. Por un lado, en ocasiones, las tareas de evaluación y monitorización de resultados solicitadas a los clínicos en el contexto de la investigación en psicoterapia pueden parecer irrelevantes u ocupar un tiempo excesivo en sus agendas. Esto es especialmente relevante en los servicios públicos que se definen por la sobrecarga asistencial (Díaz et al., 2017). Por otro lado, las relaciones de trabajo entre los diferentes ámbitos que conforman las RIOPs implican esfuerzo, tiempo, compromiso institucional, horizontalidad y sentido de pertenencia para que puedan tener la necesaria permanencia en el tiempo. Asimismo, para sostener el trabajo es preciso un apoyo económico sostenido no siempre disponible (Areas et al., 2018; L. G. Castonguay et al., 2015).

Otro aspecto emergente de indudable influencia versa sobre las cuestiones socioculturales que en el contexto iberoamericano implican diversos desafíos. Por ejemplo, en Argentina, Fernández-Álvarez et al. (2015) observaron en los clínicos falta de motivación hacia la investigación por la ausencia de retribución económica asociada. Por su parte, De la Parra (2013) detectó que el 64% de los psicoterapeutas latinoamericanos había colaborado alguna vez en algún proyecto de investigación. El 36% restante manifestó entre las causas de su falta de participación la ausencia de tiempo, escaso interés, falta de financiación y dedicación exclusiva a la clínica. Otro ejemplo se describe en el trabajo de Farfallini et al. (2018) que presentó el proceso de construcción de una RIOP y los resultados de sendos estudios sobre actitudes y toma de decisiones en psicoterapeutas de España y Argentina. Los autores encontraron una fuerte y evidente desarticulación entre la investigación y la práctica clínica en ambos países. No obstante, se encontraron diferencias en la configuración científico-profesional de ambos países. Por ejemplo, en España, en comparación con Argentina, la formación de los especialistas en psicología clínica en base a criterios científicos era más sólida y más generalizada (Fierro et al., 2019; Prado-Abril et al., 2019a).

El caso de España, como el de cualquier otro país, es un proceso caracterizado por sus propias dinámicas profesionales y socioculturales. En particular, la regulación de la psicología clínica no puede entenderse fuera del foco del proceso de democratización acaecido en el país desde finales de 1970 junto a los cambios políticos, sociales y culturales que se precipitaron (Prado-Abril et al., 2019a). Asimismo, durante los últimos 30 años, gracias a una presencia creciente en el Sistema Nacional de Salud (Fernández-García, 2021), la psicología clínica ha ido adquiriendo progresivamente una identidad propia basada en una sólida formación sanitaria especializada (Prado-Abril et al., 2019a). Sin embargo, todavía se enfrenta a importantes retos de futuro. Uno de ellos consiste en mejorar la formación en psicoterapia, promoviendo aquellas actitudes y habilidades personales e interpersonales que constituyen la pericia clínica y que han demostrado influir en el resultado de los tratamientos psicológicos, así como los mecanismos de supervisión (Bennett-Levy, 2019; Heinonen & Nissen-Lie, 2020; Prado-Abril et al., 2019b, 2017).

Con estos antecedentes, junto a la falta de implementación de la IOP y las RIOPs en España, cobra especial importancia conocer cuál es el estado de la cuestión y las medidas que pueden facilitar u obstaculizar la articulación de las relaciones profesionales entre investigadores y clínicos. Por ende, mediante una aproximación descriptiva, el primer objetivo de este trabajo consiste en detallar las características de los profesionales involucrados en la Red de Investigación Orientada por la Práctica de la Sociedad Española de Psicología Clínica en un proceso colaborativo entre investigadores universitarios y clínicos del sistema público de salud. En segundo lugar, se explora el rol que pueden jugar algunas variables sociodemográficas como el sexo, la orientación teórica y los años de experiencia en relación con el estilo personal del terapeuta y las actitudes hacia la investigación. Finalmente, el propósito de este acercamiento preliminar radica en conocer algunas tendencias e intereses de los clínicos españoles para establecer un punto de partida que permita crear infraestructuras de investigación aplicada que contribuyan a la mejora de la calidad asistencial y el bienestar de los pacientes del Sistema Nacional de Salud español.

Método

Resultados

Discusión

El objetivo principal de este estudio ha consistido en describir y realizar un análisis preliminar de algunas características sociodemográficas como el sexo, profesionales como la experiencia y la orientación teórica, y sus relaciones con el estilo personal del terapeuta y las actitudes hacia la investigación en una muestra de profesionales de la psicología clínica del Sistema Nacional de Salud español. Dicho proceso se ha realizado con el propósito de conocer las características de los profesionales y de su práctica clínica en aquellos entornos naturales donde se pretenden desarrollar RIOPs. Asimismo, este primer acercamiento ha permitido la posibilidad de experimentar en primera persona la conducción de una investigación orientada por la práctica en el contexto español y ha servido como banco de pruebas para generar hipótesis que orienten futuras investigaciones.

El panorama general dibuja un perfil profesional muy concreto. El 78% de los profesionales son mujeres, cifra compatible con el 74% que aporta el censo del Ministerio de Educación del Gobierno de España (comunicación institucional, 4 de mayo de 2022). Preferentemente se adscriben a una orientación teórica integradora, tienen un estilo personal caracterizado por una menor involucración que los hombres, pero presentan una atención más focalizada en el problema y refieren tener menos posibilidades de acceso a recursos y programas de investigación que los hombres. Quizás por ello también muestran un menor interés que los varones en la posibilidad de informar su práctica clínica con los últimos avances en el campo de la investigación en psicoterapia. Este hallazgo es compatible con las evidencias consistentes que señalan que el sexo es una dimensión relacionada con la inequidad en el campo de la investigación (Huang et al., 2020). A su vez, este resultado nos alerta de la pertinencia de explorar cuestiones relacionadas con la perspectiva de género para el desarrollo e implementación exitosa de RIOPs en el Sistema Nacional de Salud español. Futuras investigaciones, preferentemente de carácter cualitativo (Chatfield, 2018), podrían ayudar a comprender en profundidad las razones y motivos específicos que encuentran las psicólogas clínicas españolas para permanecer alejadas del campo de la investigación, así como las políticas y medidas más convenientes para facilitar dicho acceso en condiciones de igualdad.

Respecto a la orientación teórica, se aprecia una preferencia marcada por la integración que es coherente con estudios previos realizados en España (Pastor & Del Río, 2022; Prado-Abril et al., 2019c) y con las tendencias a nivel internacional (Caspar, 2008; Norcross et al., 2005). En este particular grupo de profesionales se encontró una influencia relevante en cuanto a la subescala de acceso del C-AuIP, diferenciándose del grupo de orientación sistémica. También se encontró como en la literatura previa relación entre la orientación teórica y el EPT (Prado-Abril et al., 2019c). En particular, la tendencia del grupo de clínicos integradores a ser más expresivos y del grupo cognitivo conductual a ser la vertiente más estructurada, focalizada, pautada y directiva de entre todas las orientaciones estudiadas (Vides-Porras et al., 2012). Como aspecto general, que también queda por dilucidar en la literatura empírica sobre el EPT (e.g., Casari et al., 2022), encontramos la cuestión sobre hasta qué punto los psicoterapeutas eligen modelos y orientaciones en función de sus características personales o cuánto de su estilo personal se moldea en función de la perspectiva teórica o el contexto formativo y de desempeño profesional. En suma, la pluralidad teórico-técnica que caracteriza a los clínicos españoles es otra variable a contemplar en la formación de RIOPs que deberán tener cierta tendencia hacia la integración para resultar exitosas. En este punto, cabe destacar que muchos clínicos no poseen una formación específica en integración, sino que son los propios desafíos de la práctica clínica los que pueden promover la adopción de una perspectiva ecléctica donde la selección de teorías y estrategias de tratamiento se fundamentan en juicios clínicos o criterios personales, generando una notable variabilidad de la práctica clínica no siempre deseable para los pacientes (Cohen et al., 2021). En este sentido, ofrecer marcos formativos sólidos basados en la integración en psicoterapia puede ser un aspecto importante para lidiar con los riesgos del eclecticismo intuitivo.

Otro aspecto de interés es el papel que juega la dimensión operativa del EPT en función de los años de experiencia cuando se estratifican en residentes, especialistas junior y especialistas senior. Esta dimensión parece atravesar las tres categorías desde una menor estructuración a una mayor estructuración que vuelve a descender con la acumulación de años de experiencia. A pesar de sugerir cierta tendencia temporal debe ponerse en el contexto de que se trata de un corte transversal que no permite realizar dicha generalización. Futuras investigaciones más específicamente dirigidas a dirimir esta cuestión deberán esclarecer este posible cambio de estilo con la acumulación de experiencia clínica.

El presente estudio presenta algunas limitaciones que deben considerarse a la hora de valorar sus resultados. En primer lugar, su naturaleza meramente descriptiva y el uso de un muestreo no probabilístico afecta a las posibilidades de generalización de los resultados. Una segunda limitación de este estudio, a pesar de que se procedió mediante canales de distribución cerrados que garantizan las características de la muestra, reside en el uso de una metodología de evaluación on-line. Finalmente, el uso de medidas de auto-informe, particularmente en relación con el cuestionario de actitudes hacia la investigación, obliga a recalcar que la evaluación puede versar más sobre la representación mental que los clínicos tienen de sus actitudes que con las actitudes que efectivamente tienen. Además, es preciso señalar que el cuestionario de actitudes hacia la investigación es un instrumento nuevo que requiere de mayores pruebas de validez y fiabilidad.

En conclusión, este trabajo consiste en una primera aproximación a la realidad de los profesionales de la psicología clínica de la sanidad pública española. En particular, cuestiones relacionadas con el sexo, la tendencia a la integración teórica y la falta de acceso a recursos de investigación constituyen tres elementos a considerar de un modo específico en la construcción de aquellas RIOPs que persigan acomodarse amablemente con la situación de partida de la realidad clínica. Esperamos que las relaciones creadas durante el proyecto y algunos de los resultados puedan servir de aliciente para mantener una interfaz colaborativa entre clínicos e investigadores que consolide infraestructuras y proyectos de investigación que finalmente mejoren la calidad asistencial y la atención a los pacientes del Sistema Nacional de Salud.