PURPOSE. To evaluate how the nursing process has been registered at a Brazilian teaching hospital.
METHODS. Descriptive and retrospective study of 68 medical records.
FINDINGS. The data collection of history was more frequent on the admission day. The documentation of physical exam was prioritized. Sometimes there were records of nursing interventions but not of nursing diagnoses.
CONCLUSIONS. It was found some failures in the record of some steps of the nursing process. Although all steps had been used, they were not carried out consistently.
IMPLICATIONS FOR NURSING PRACTICE. Some aspects deserve to be considered to improve the use and registration of all steps of the nursing process as to develop specific protocols, redesign the formulary of data record with careful and equal consideration of all steps, and empower all members of the nursing staff to implement the nursing process more effectively.
OBJETIVO. Avaliar como o processo de enfermagem foi registrado em um hospital de ensino Brasileiro.
MÉTODOS. Estudo descritivo e retrospectivo de 68 prontuários.
DADOS. A coleta de dados do histórico foi mais freqüente no primeiro dia de internação. A documentação do exame físico foi priorizada. Às vezes havia registro de intervenções de enfermagem, mas não de diagnósticos de enfermagem.
CONCLUSÕES. Foram encontradas falhas no registro de algumas etapas do processo de enfermagem. Embora todos os passos tenham sido usados, não foram realizados de forma consistente.
IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM. Alguns aspectos devem ser considerados para melhorar o uso e registro de todas as etapas do processo de enfermagem, como desenvolver protocolos específicos, reformular o formulário de registro de dados com uma cuidadosa e igual consideração de todas as etapas, e capacitar todos os membros da equipe de enfermagem para implementar o processo de enfermagem de forma mais eficaz.
AlvezA. R.LopesC. H. A. F.JorgeM. S. B. (2008). The meaning of the nursing process for nursing of intensive therapy units: An interacionist approach. Revista da Escola de Enfermagem da U S P, 42(4), 649–655.
2.
AndradeJ. S.VieiraM. J. (2005). Nursing care in practice: Problems, perspectives, and need for systematization. Revista Brasileira de Enfermagem, 58(3), 261–265.
3.
CarpenitoL. J. (1997). Development of nursing diagnosis. InCarpenitoL. J. (Ed.), Nursing diagnosis: Application to clinical practice (7th ed.) (pp.3–11). Philadelphia: Lippincott.
4.
COFEN—Resolução 358. (2009). Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e dá outras providências. Retrieved June 11, 2010, from http://portalcofen.gov.br/Site/2007/downloads/RESOLUCAO3582009.doc
5.
CunhaS. M. B.BarrosA. L. B. L. (2005). Application analysis of nursing care systematization according to Horta's Conceptual Model. Revista Brasileira de Enfermagem, 58(5), 568–572.
6.
FreitasM. C.QueirozT. A.SousaJ. A. V. (2007). The nursing process according to the view of nurses from a maternity. Revista Brasileira de Enfermagem, 60(2), 207–212.
7.
GutiérrezM. G. R. (1981). Necessidades e praticabilidade atribuídas à metodologia do processo de enfermagem proposto por Horta [dissertação]. São Paulo (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
8.
HortaW. A. (1979). Histórico. InHortaW. A. (Ed.), Processo de enfermagem (p.37). São Paulo: EPU.
9.
IyerP. W.TaptichB. J.Bernocchi-LoseyD. (1993). O processo de enfermagem. InIyerP. W.TaptichB. J.Bernocchi-LoseyD. (Eds.), Processo e diagnóstico em enfermagem (pp.10–12). Porto Alegre: Artes Médicas.
10.
LangowskiC. (2005). The times they are a changing: Effects of online nursing documentation systems. Quality Management in Health Care, 14(2), 121–125.
11.
LeeT. T. (2005). Nursing diagnoses: Factors affecting their use in charting standardized care plans. Journal of Clinical Nursing, 14, 640–647.
12.
LimaA. F. C.KurcgantP. (2006a). The nursing diagnosis implementation process at the university hospital of the University of São Paulo. Revista da Escola de Enfermagem da U S P, 40(1), 111–116.
13.
LimaA. F. C.KurcgantP. (2006b). Meaning of the nursing diagnosis implementation process for nurses at a university hospital. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 14(5), 666–673.
14.
LopesM. H. B. M. (2000). Experiência de implantação do processo de enfermagem utilizando os diagnósticos de enfermagem (Taxionomia da NANDA), resultados esperados, intervenções e problemas colaborativos. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 8(3), 115–118.
15.
LopesR. A. M.MacedoD. D.LopesM. H. B. M. (1997). Diagnósticos de enfermagem mais frequentes em uma unidade de internação de oncologia. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 5(4), 35–41.
16.
Müller-StaubM. (2009). Evaluation of the implementation of nursing diagnoses, interventions, and outcomes. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 20(1), 9–15.
17.
PaganinA.MoraesM. A.PokorskiS.RabeloE. R. (2008). Factors that inhibit the use of nursing language. International Journal of Nursing Terminologies and Classifications, 19(4), 150–157.
18.
ReppettoM. A.SouzaM. F. (2005). Evaluation of nursing care systematization through the phases of nursing process performance and registration in a teaching hospital. Revista Brasileira de Enfermagem, 58(3), 325–329.
19.
RezendeP. O.GaizinskiR. R. (2008). Time spent on the nursing assistance system after the implementation of a standard language system. Revista da Escola de Enfermagem da U S P, 42(1), 152–159.
20.
RossiL. A.CasagrandeL. D. R. (2001). The nursing process in a burns unit: An ethnographic study. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 9(5), 39–46.
21.
ThoroddsenA.EhnforsM. (2007). Putting policy into practice: Pre- and posttests of implementing standardized languages for nursing documentation. Journal of Clinical Nursing, 16(10), 1820–1836.
22.
VazA. F.MacedoD. D.MontagnoliE. T. L.LopesM. H. B. M.GrionR. C. (2002). Implementation of nursing process in a radiotherapy unit: Creation of a record card. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 10(3), 288–297.
