Distriktssköterskans arbete med att stödja patienter i rökavvänjning

Design

Då studiens syfte var att kartlägga hur distriktssköterskan stödjer patienter i rökavvänjning ansågs den kvantitativa ansatsen med hjälp av enkät som mest lämpad. En enkätstudie ger större möjlighet att använda en större grupp av den population som ska undersökas. Valet att analysera och bearbeta materialet utifrån deskriptiv statistik gjordes för att kunna studera hur givna företeelser, egenskaper och innebörder fördelar sig i populationen och deras förhållanden sinsemellan. ²³

Deltagare och urval

Populationen utgjordes av distriktssköterskor som arbetar med rökavvänjning på vårdcentraler i Västsverige.

Inklusionskriterier för deltagarna var distriktssköterskor som arbetade på vårdcentral med rökavvänjning. Med hjälp av en lista över vårdcentraler med rökavvänjare i Västsverige identifierades 161 vårdcentraler där distriktssköterskor var angivna. Av nio primärvårdschefer var det sex som samtyckte till att deras respektive vårdcentraler kunde delta i studien. Detta resulterade i att enkäter sändes till 124 vårdcentraler. Av de 124 utsända enkäterna inkom svar från 80 distriktssköterskor (65% svarsfrekvens), vilka kom att utgöra studiens respondenter. Studien genomfördes hösten 2013.

Dataanalys

Deskriptiv statistik användes för att beskriva och summera insamlad data. Bakgrundsfaktorerna (kön, ålder, utbildning, år inom rökavvänjning och utbildning inom rökavvänjning) samt huvudfrågorna beskrevs med hjälp av antal och procent. Dataprogrammet Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 21.0 användes för att skapa diagram och göra statistiska beräkningar.

De öppna frågorna analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. ²⁶ Författarna läste igenom deltagarnas svar först var och en för sig och sammanställde innehållet utifrån respektive frågeställning för att behålla kärnan i materialet. Vid bearbetningen av innehållet framkom ett mönster, vilka grupperades utifrån likheter och skillnader. Kategorier som framkom under distriktssköterskans huvudsakliga arbetsuppgifter vid rökavvänjning var: att motivera, att informera och ge råd, att stötta och att följa upp. Frågan om hur distriktssköterskan motiverar patienter till rökavvänjning gav kategorierna: att använda motiverande samtal, att lyfta fram för- och nackdelar samt att hjälpa patienten till egenvård. Kategorierna att ha medicinsk kunskap samt att ha de rätta egenskaperna framkom på frågan om vilka kunskaper som anses nödvändiga för att kunna arbeta som rökavvänjare. Under hela processen jämfördes innehållet för att nå samstämmighet i kategoriseringen. En kategori svarar på frågan ‘vad’ och kan ses som en beskrivning av det manifesta innehållet i en text. Resultatet presenterades med representativa citat för att styrka kategoriseringen.

Uppföljning av patienter

Distriktssköterskornas uppföljning av patienter i rökavvänjning sker mestadels telefonledes och via besök (Tabell 3).

OPEN IN VIEWER

Tabell 3.

Distriktssköterskors uppföljning av patienter i behov av rökavvänjning (n = 80).

	n (%)
Insatser
Telefonledes	74 (93)
Besök	59 (74)
Brevledes	15 (19)
Annat	3 (4)

Tre (4%) av de 80 distriktssköterskorna valde svarsalternativet Annat och uppgav att uppföljningar görs genom en kombination av telefonsamtal, besök och samråd med hälsopedagog:

Följer vanligen upp via telefon eller genom besök för att få kontakt. Ett brev slänger man lätt. Uppföljning skedde i samråd med hälsopedagog.

Motivera patienten till rökavvänjning

Tjugofem (31%) av de 80 distriktssköterskorna angav att motiverande samtal är viktiga för att motivera patienter till rökavvänjning:

Motiverande samtal.

Att våga vara personlig i samtal med patienten.

Utgår från patientens egen önskan att bli rökfri. Förstärker och underbygger dessa argument. Hjälper patienten att hitta egna strategier för att nå sitt mål. Finns där under processen.

Hur distriktssköterskor vanligen etablerar kontakt med patienten

På frågan om hur de etablerar kontakt med patienter med rökavvänjningsbehov, uppgav 77 (96%) av de 80 distriktssköterskorna att det vanligaste sättet att etablera kontakt var via läkare på den egna arbetsplatsen. Femtiofyra (68%) svarade att patienten själv tog kontakt med distriktssköterskan för att få hjälp med rökavvänjning. Fyrtiofem (56%) av de 80 distriktssköterskorna angav att de fick kontakt med patienten genom en annan distriktssköterska på arbetsplatsen. Trettio (38%) angav att patienten kom genom remiss från annan vårdgivare och en (1%) distriktssköterska angav Annat som svarsalternativ (i detta fall hade patienten kommit till distriktssköterskan via KOL-mottagning). Denna fråga gav utrymme för distriktssköterskorna att välja flera svarsalternativ. Det vanligaste svaret var en kombination av tre insatser: via läkare på den egna arbetsplatsen, via distriktssköterskorna på den egna arbetsplatsen och via patienten själv. Denna kombination angavs av trettio (38%) av de 80 distriktssköterskorna. En (1%) angav svarsalternativet Annat.

Hur mycket tid distriktssköterskor lägger på rökavvänjning

Samtliga (n = 80, 100%) distriktssköterskor angav att de lade 1–10 timmar/vecka på rökavvänjning.

Distriktssköterskors uppfattning huruvida deras kunskaper inom rökavvänjning är tillräckliga

Fyrtiosex (58%) av de 80 distriktssköterskorna ansåg att deras kunskaper inom rökavvänjning är tillräckliga och resterande 34 (43%) ansåg sig ha otillräckliga kunskaper. Av de 34 distriktssköterskor som uppgav att de inte hade tillräckligt med kunskaper inom rökavvänjning uppgav 24 (71%) att de behöver mer kunskap och utbildning om olika behandlingsmetoder såsom motiverade samtal och kognitiv beteendeterapi. Det framkom också att distriktssköterskorna upplevde tidsbrist och avsaknad av intresse för ny rökavvänjningsforskning på deras arbetsplatser. Fem (15%) av dessa 34 distriktssköterskor uppgav att det känns värdefullt att dela erfarenheter med kollegor som arbetar med rökavvänjning.

Nödvändiga kunskaper för att kunna arbeta som rökavvänjare

Distriktssköterskornas beskrivningar av specifika kunskaper som ansågs nödvändiga för att kunna arbeta som rökavvänjare kunde delas in i två kategorier. Fyrtiofyra (55%) av de 80 distriktssköterskorna angav att ha ‘medicinsk kunskap’ och 51 (64%) angav att ha ‘de rätta egenskaperna’ som nödvändigt för att kunna arbeta som rökavvänjare. Innehållet i de olika kategorierna belyses här nedan utifrån citat i svaren.

Att ha medicinsk kunskap om rökningens fysiologiska påverkan, om läkemedel, samt om beroende sågs som viktiga delar i arbetet med rökavvänjning enligt distriktssköterskorna (n = 44, 55%). Trettio (68%) av de 80 distriktssköterskorna svarade att de gått kurser och att de försöker hålla sig uppdaterade inom området genom att läsa ny forskning:

Man bör gå de grundläggande kurserna som finns idag. Där får man kunskap om tobakens negativa effekter på kroppen och vad abstinens innebär samt om drogberoende. Ha goda kunskaper inom fysiologin och pedagogiskt kunna förklara samband mellan rökning och fysiologisk påverkan.

Forskning och utveckling

Sjuttionio (99%) av de 80 distriktssköterskorna uppgav att det inte bedrivs forskning om rökavvänjning på deras arbetsplats (det enda undantaget gällde forskning om hur spirometriresultat kan leda till rökstopp).

Endast 11 (14%) av distriktssköterskorna uppgav att aktuell forskning diskuteras på deras arbetsplats.

Övriga synpunkter från distriktssköterskorna

Distriktssköterskorna ansåg att det inte avsätts tillräckligt med tid för deras rökavvänjningsarbete. De uppgav även att det råder en brist på kunskap och uppdatering om rökavvänjning, samt att arbetsgivarna inte prioriterar rökavvänjning inom verksamheten.

Metoddiskussion

Syftet med studien var att kartlägga distriktssköterskans arbete för att främja hälsa och stödja patienter vid rökavvänjning. Samtliga respondenter i denna studie arbetade med rökavvänjning i Västsverige.

Svårigheten med enkätkonstruktionen låg i att finna frågeställningar som var relevanta för studiens syfte och problemområde. Vid utformningen skulle enkäten och frågeställningarna innehålla de faktorer som bör ingå i hur distriktssköterskan stödjer patienter i rökavvänjning. En sammanställning gjordes av de fakta som vi fick fram genom att studera vad som har skrivits om rökavvänjning och distriktssköterskans/sjuksköterskans stödjande funktion i detta arbete. De faktorer som framkom var ett samspel mellan distriktssköterska/sjuksköterska och patient, att i inledningsfasen fråga patienten om rökvanor, rådgivning och uppföljning där målet är livsstilsförändring hos patienten.^1,12,21,25 Enkäten delades upp i tre huvudområden: Erfarenhet, Kunskap och Forskning och utveckling. I vardera delen ingick frågor som berörde distriktssköterskans funktion, huvudsakliga arbetsuppgifter, insatser, uppföljning, motivation, kontaktetablering, kunskapsbehov samt användning av forskningsresultat i rökavvänjningen.

Validitet indikerar i vilken utsträckning enkäten mäter det som avses att mäta. En nackdel med egenkonstruerade frågor är att det finns en risk att de är felformulerade och därmed kan feltolkas av deltagarna i studien. ²⁴ En annan nackdel är att frågeformuläret som användes i studien inte har testas i tidigare studier. Att stärka validiteten innebär att den som har fyllt i enkäten har gjort det korrekt. Innehållsvaliditet avser hur väl delarna i ett instrument representerar hela innehållet. En prövning av innehållsvaliditet innebär att användare av det aktuella bedömningsinstrumentet får uttala sig om dess egenskaper, både om de olika delarna i instrumentet och om instrumentet som helhet. ²³ Reliabilitet anger graden av tillförlitlighet i bedömningar som utförs med instrumentet, det vill säga att upprepade mätningar ger samma resultat.

För att säkerställa att syftet var relevant till enkätens frågor gjordes en pilotstudie med åtta slumpmässigt utvalda distriktssköterskor. Detta för att få feedback avseende innehåll, utformning, layout samt om frågorna var lätta att förstå. Enligt Polit och Beck ²³ ska urvalet vara relevant för studien samt passa studiens syfte. Distriktssköterskorna är insatta i ämnet då de arbetar med rökavvänjning och passade på så vis väl in i studien. Genom detta förfarande testades enkätens validitet och reliabilitet, samt frågornas överensstämmelse med studiens syfte. ²⁴ Resultatet av pilotstudien bearbetades och det beslutades att inga frågor i enkäten behövde justeras. Enkäten användes därför utan ändringar och de åtta enkätsvaren från pilotstudien inkluderades i studien.

Det kan ses som en brist att det inte fanns någon fråga i enkäten som berörde huruvida distriktssköterskornas insatser gällande rökavvänjning ledde till rökstopp eller minskning av rökning. Denna brist är ett resultat av studiens syfte, det vill säga att kartlägga hur distriktssköterskorna stödjer patienter i rökavvänjning. Det kan vara intressant för framtida studier att även fokusera på utfallet av distriktssköterskornas rökavvänjningsarbete.

Valet av enkät som datainsamlingsmetod vid genomförandet av denna studie har fungerat tillfredsställande. Svarsfrekvensen var 65% (80 av de 124 inbjudna distriktssköterskorna deltog) vilket kan betraktas som tillfredsställande. En svarsfrekvens mellan 50% och 75% på enkäter är acceptabelt. ²⁴ Frågorna i enkäten har besvarats av de 80 deltagande distriktssköterskorna. Det interna bortfallet i studien har varit obefintligt. Detta torde vara ett bevis på att missivbrev och enkät har varit språkligt förståeliga. Undersökningens externa bortfall (35%) hade troligen minskat om ytterligare påminnelse hade skickats ut, men detta var inte möjligt på grund av studiens tidsramar.

Resultatdiskussion

Av distriktssköterskorna var det nästan två av tre som ansåg att deras arbete som rökavvänjare är mycket viktigt och att deras huvudsakliga arbetsuppgifter är att motivera, informera och stötta sina patienter, samt att följa upp behandlingen. Hjalmarsson ¹ betonar vikten av uppföljning då det kan förhindra återfall. Socialstyrelsen ³ beskriver att i arbetet med att stödja och främja hälsa ingår att informera, undervisa och stötta sina patienter. Hälften av distriktssköterskorna i studien anger att de informerar och ger råd till patienten, samt att de på ett pedagogiskt sätt försöker dela med sig av sina kunskaper, bland annat kring rökningens fysiologiska påverkan på kroppen. Genom uppmuntran, stöd, undervisning och vägledning från distriktssköterskan kan patienten utveckla sin egenvård och på så sätt förbättra sin hälsa och sitt välbefinnande. ²² Detta visar vilken betydande funktion distriktssköterskan har inom rökavvänjning och värdet av att satsa tid och resurser på varje enskild patient för att nå ett bra resultat.

Resultatet visar att ungefär var femte distriktssköterska ansåg att mycket fokus borde läggas på att individualisera rökavvänjningen, och att det finns för lite tid avsatt för individuell rökavvänjning, då detta inte prioriteras av arbetsgivarna. Samtliga distriktssköterskor i studien svarade att de lägger 1–10 timmar/vecka på rökavvänjning. Ett fåtal distriktssköterskor angav att de hjälper patienterna med sin livsstilsförändring via rökavvänjningsgrupper. Hjalmarsson ¹ anser dock att det är viktigt att alla individer har sitt eget sätt att se på livsstilsförändringar, och en individanpassad rökavvänjning ger därför bättre möjlighet för patienten att nå sitt mål. McVilly et al. ²⁹ däremot anser att en individ kan uppleva stöd när denne möter andra i liknande situationer där målet är att nå en samhörighet och gemenskap. McVillys et al. ²⁹ resonemang kan skapa svårigheter när det gäller att ge råd till patienten, då det framkommer i studien att distriktssköterskorna anser att råd behöver ges utifrån var i rökavvänjningsprocessen patienten befinner sig. I råden ingår att distriktssköterskan använder den enskilde patientens livssituation och symtom för att hitta fördelar med rökstopp som är specifika för individen. Enligt Eriksson ³⁰ och Orem ²² kan ett individanpassat förhållningssätt leda till en förbättrad hälsa där fokus är personens egen uppfattning om sin situation.

Ungefär en miljon av Sveriges befolkning röker, och minst 70% av dessa önskar sluta röka. ¹ Resultatet visar tydligt att distriktssköterskor som arbetar med rökavvänjning inte kan lägga mycket tid per vecka inom sitt område. Hade möjlighet funnits till mer tid för rökavvänjning hade fler individer som önskar sluta röka kunnat få hjälp till rökstopp. Detta gynnar inte enbart den enskilde individen utan även hela samhället då rökning, liksom andra folkhälsoproblem, är mycket kostsamt för samhället. ³¹

Var åttonde distriktssköterska i studien anser att de som arbetar med rökavvänjning inte bör röka själva. Detta framkommer även i andra studier^15,16 som hävdar att distriktssköterskor som är aktiva rökare har en mer negativ attityd till rökavvänjning än distriktssköterskor som inte röker. Resultatet visar att mer än hälften av distriktssköterskorna anser att deras funktion som rökavvänjare är mycket viktig och ungefär en tredjedel anser att deras funktion är viktig, vilket tyder på att distriktssköterskorna har en positiv attityd till rökavvänjning.

Att hjälpa patienten att se sina egna resurser och förmågor anses vara en betydande del när det gäller att motivera till rökstopp. Var femte av distriktssköterskorna i studien uppgav att de använde egenvård för att motivera patienter i rökavvänjning. Värdet för patienten av att ha distriktssköterskan som en stöttande coach som hjälper patienten att hitta strategier för att själv kunna nå sitt mål betonas av nästan var fjärde av distriktssköterskorna i studien. Med tanke på dagens vårdkontext, i vilken resurser för vården är knappa, tror vi att egenvård är något som snabbt kommer att växa. Det blir då nödvändigt för patienten att få pedagogiska verktyg, samt coachas av distriktssköterskan i användningen av dessa verktyg, för att kunna hantera sin situation utanför vården. Det kommer fram i studien att var femte distriktssköterska i studien strävar efter att hjälpa patienten att finna sina egna strategier. Detta överensstämmer väl med Orems ²² syn att patienten behöver utveckla strategier för att kunna bibehålla eller öka hälsa och välbefinnande.

Resultatet påvisar en brist på kunskaper hos distriktssköterskorna och att nästan hälften av dem önskar mer utbildning inom rökavvänjning, vilket är ett behov som även framkommer i andra studier.^19,32 Kunskapsbristen skulle kunna härledas till att arbetsgivarna inte prioriterar området, vilket också framkommer i resultatet. Om rökavvänjning prioriteras från högre instanser skulle detta kunna resultera i att det satsas mer tid och resurser på aktiviteten. I kompetensbeskrivningen för distriktssköterskan ingår att arbeta hälsofrämjande. I vidareutbildningen till distriktssköterska behandlas inte ämnet rökavvänjning. Det finns heller ingen enskild utbildning inom detta område. För att få ny kunskap i området finns endast kortare kurser att tillgå. Det kan vara av vikt att få träffa kollegor med liknande arbete för att på så sätt kunna utbyta kunskap och erfarenheter, vilket distriktssköterskorna i studien även framhäver. Sådana träffar kan vara värdefulla för att yngre, mer oerfarna distriktssköterskor inom rökavvänjning kan få ta del av sina äldre, mer erfarna, kollegors kunskap. Tänkbart är också att distriktssköterskorna som nyligen gått sin utbildning kan delge sina äldre kollegor de nya rön och metoder som de har tagit del av under sin utbildning.

Resultatet visar att nästan två av tre distriktssköterskor inom rökavvänjning behöver inneha egenskaper som lyhördhet, tålmodighet, empati, engagemang och entusiasm för att på bästa sätt kunna stötta patienten. Det finns problem med att nå dessa egenskaper via utbildning och kurser, då det handlar om ett sätt att vara och ett sätt att möta patienter på. Det vore därför positivt för distriktssköterskorna att få träffa kollegor inom området för att få veta hur andra gör för att nå dessa egenskaper. Önskan om att skapa sådana träffar framkommer också i resultatet. Nåden och Eriksson ³³ anger att om distriktssköterskan har goda kunskaper leder detta till att patienten känner sig trygg och sedd. Detta påvisar att kunskapen inom området behöver förbättras. Med ny och ökad kunskap hos distriktssköterskan skulle patienterna uppleva en ökad trygghet och stöd i att vända sig till distriktssköterskan för att få hjälp med rökavvänjning. Detta skulle på sikt öka behovet av rökavvänjning, vilket skulle kunna leda till att rökavvänjning som område blev mer prioriterat.

Enligt Jonsdottir et al. ¹⁹ behöver distriktssköterskan och patienten bygga upp ett förtroende dem emellan. På så sätt kan distriktssköterskan förstå vad patienten har för känslor kring sin situation och vad han eller hon har för mål. Vad som också betonas av ungefär var sjätte distriktssköterska i studien är att de inte bör vara rädda för att vara personliga och ställa närgångna frågor, så länge detta görs på ett respektfullt sätt som kan skapa ett stöd för patienten. Att ha en tilltro till varje patient är värdefullt ³⁴ och Hjalmarsson ¹ anger att ett gott samspel mellan distriktssköterska och patient ger de bästa förutsättningarna för rökavvänjning, vilket kan förbättra egenvårdsbalansen hos patienten. ²² Efter genomförandet av studien kan vi i och med detta se att distriktssköterskan inom rökavvänjning är en mycket betydelsefull person i patientens livsstilsförändring och att distriktssköterskan behöver ge mycket av sig själv för att nå bästa resultat. Detta påvisar att rökavvänjning är en aktivitet som är värd mer tid och resurser.

Endast en av de 80 distriktssköterskorna angav att det bedrivs forskning på arbetsplatsen. Att det inte bedrivs någon forskning om rökavvänjning på distriktssköterskornas arbetsplatser kan tolkas som att det inte finns en förståelse om hur viktigt området är för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.

Varför forskning inte bedrivs eller diskuteras i större utsträckning skulle kunna bero på ekonomiska aspekter, där kostnaden för utbildning är för stor i förhållande till områdets prioritering. Ekonomiska aspekter kan också grunda sig i att arbetsplatsen inte får någon ekonomisk ersättning för rökavvänjningsarbete. Resultatet påvisar att distriktssköterskorna är intresserade av att söka ny kunskap, men att sådan fortbildning försvåras av organisatoriska och ekonomiska barriärer.

Tidsbristen kan påverka distriktssköterskornas möjlighet att ta del av ny forskning och resultatet visar att samtliga distriktssköterskor ägnar endast 1–10 timmar/vecka på rökavvänjning och flertalet anser att det behövs avsättas mer tid.