Äldre,alkohol och omsorgsbehov: Biståndshandläggare om arbetet med äldre personer med missbruksproblem

Äldreomsorgens förutsättningar

Äldreomsorgens primära uppgift är att ge god omsorg till äldre personer som behöver hjälp i sitt dagliga liv. Det kan röra sig om personer som lider av fysisk och/eller psykisk ohälsa, personer som har en demenssjukdom, men även om personer som har alkoholproblem. I de flesta svenska kommuner är äldreomsorgen organiserad utifrån en beställar-utförarmodell. Det är en organisationsmodell inspirerad av New Public Management, NPM, som introducerades i början av 1990-talet (Szebehely & Trydegård, 2012). Modellen kännetecknas av att cheferna ska se till att produktivitet och effektivitet ökar. Det ska dessutom finnas konkurrens, kundval, kontrakt som reglerar vilka insatser som ska utföras och till vilken kvalitet, liksom kostnadskontroll (Szebehely & Trydegård, 2012). Biståndsbedömningen och biståndshandläggarnas arbete regleras av lagar, framförallt socialtjänstlagen och förvaltningslagen. Arbetet styrs även av organisatoriska och moraliska villkor (Dunér & Nordström, 2009). Socialtjänstlagen ger de allmänna utgångspunkterna för arbetet, medan kommunala riktlinjer styr den organisatoriska nivån. På den organisatoriska nivån preciseras som regel de insatser som kommunen tillhandahåller. De moraliska villkoren utgörs av de allmänna uppfattningar som finns om samhällets ansvar för skröpliga äldre och hur den hjälpen i sin tur ska utformas (Dunér & Nordström, 2009). Andersson (2007) finner i sin forskning att det i bedömningssituationen ofta finns en spänning mellan gemensamma riktlinjer och individuell prövning. Vanligen görs en standardiserad behovsbedömning även om biståndsbedömare själva menar att de gör en individuell behovsbedömning. Biståndshandläggares arbete som myndighetsutövare har blivit alltmer insatsstyrt istället för behovsstyrt (Lindelöf & Rönnbäck, 2007; Socialstyrelsen, 2011). Kostnadseffektivitet och ökad rättssäkerhet har varit drivkrafter i införandet av NPM-inspirerade organisationsförändringar, men har inneburit svårigheter att upprätthålla en individ- och situationsanpassad verksamhet (Blomberg & Dunér, 2015).

Socialtjänstens omsorg ska enligt Socialtjänstlagen (2001:453) kap 5:4 ge äldre personer möjlighet att leva ett värdigt liv och känna välbefinnande. Socialnämnden ska också verka för att människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. Enligt portalparagrafen kap 1:1 ska verksamheten bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. I de kommunala riktlinjerna framgår vilka insatser som den biståndsbedömda omsorgen omfattar. Det rör sig främst om städning, inköp, ledsagning, promenader och hjälp att sköta den egna kroppen som dusch och medicinutdelning. Som regel är tidsåtgången utmätt i minuter för de olika insatserna. Insatserna är utformade för att hjälpa den som på grund av sjukdom och ålderssvaghet har svårt att klara sin vardag. Insatserna är emellertid inte utformade för äldre personer med andra sociala problem som exempelvis missbruksproblem. I kommunernas verksamhet bedömer handläggarna vid biståndsenheten omsorgsbehovet och besöker den äldre personen som ansöker om hjälp i hemmet. Därefter får en hemtjänstutförare uppdraget att se till att de biståndsbedömda insatserna utförs i enlighet med Socialtjänstlagen, de kommunala riktlinjerna och i enlighet med den bedömning biståndshandläggarna gjort.

I denna artikel beskrivs och analyseras biståndshandläggares utsagor kring äldre personer som har alkoholproblem liksom deras tillvägagångssätt i arbetet. Hur anpassas insatserna till den äldres behov? Hur använder biståndshandläggarna sitt handlingsutrymme inom ramen för Socialtjänstlagen och de kommunala riktlinjerna?

Teoretiska utgångspunkter och metod

Biståndshandläggare kan beskrivas som en form av frontlinjebyråkrater i Lipskys anda (Blomberg & Dunér, 2015). Lipsky (2010) menar att det som bland annat utmärker frontlinjebyråkrater är att de har direktkontakt med och relation till klienterna. De har även ett visst mått av handlingsfrihet i utförandet av arbetsuppgifterna och ska göra individuella bedömningar som kräver ett eget ställningstagande. Frontlinjebyråkrater möts av stora och ibland motsägelsefulla krav på hjälp och stöd, krav som kan vara svåra att uppfylla på grund av bristande resurser (Lipsky, 2010). Johansson (2007) skriver i sin analys av Lipskys teori att en utgångspunkt är konflikten mellan det personligt styrda och det organisationsstyrda beteendet. Frontlinjebyråkraternas arbete kännetecknas av att de i kontakten med klienterna gör individuella bedömningar av generella regler och riktlinjer. Det opersonliga och distanserade är inte självklart i arbetet och i mötet med klienterna. Frontlinjebyråkraterna agerar i situationer som är för komplicerade för att reduceras till formella regler. Det måste till ett mått av frihet för att de ska kunna agera (Johansson, 2007).

Biståndshandläggarna är myndighetsutövare och står i direkt kontakt med de äldre personer med missbruksproblem vars behov ska biståndsbedömas. Äldreomsorgens organisatoriska förändringar har emellertid medfört mer av detaljreglering och fastställande av insatser i kommunerna som i sin tur påverkar utrymmet för det egna handlandet (Dunér & Nordström, 2009).

Vårt forskningsprojekts övergripande utgångspunkt är att få en bild av hur äldreomsorgens vardag ter sig i arbetet med äldre personer med missbruksproblem. Enligt Smith (2005) är det utifrån det vardagliga och människors erfarenheter som samhällets strukturer och funktionssätt ska förstås. Det faktiska livet för vidare in i de maktförhållanden, processer och relationer som organiserar och bestämmer perspektivet i det vardagliga sammanhanget. Vardagslivets verklighet delad med andra och relationer till andra människor har en avgörande plats.

I denna artikel är det biståndshandläggarnas erfarenheter av och arbete med äldre personer med missbruksproblem som är i fokus, och hur deras arbete i sin tur påverkas av de organisatoriska villkoren. Omsorgsarbete handlar om relationer och möten mellan människor. Hur dessa relationer och möten kan utformas under biståndsbedömningen påverkar biståndshandläggarna arbetsförhållanden och påverkar möjligheterna att ge äldre personer en god omsorg. Det handlar helt enkelt om att förstå de levda konsekvenser som äldreomsorgens organisatoriska förändring har medfört (se Smith, 2005).

Sex fokusgruppsintervjuer med tre till fyra deltagare och en intervju med två deltagare har genomförts med biståndshandläggare i fem olika kommuner med olika storlek och geografiskt läge. Totalt deltog 23 biståndshandläggare, samtliga kvinnor. Intervjuerna spelades in och var 60 till 90 minuter långa. Därefter skrevs intervjuerna ut av författarna och omfattar 120 sidor text.

Urvalet av deltagare förmedlades av berörda chefer vid biståndsenheterna som kontaktades via telefon och e-post. Cheferna frågade sedan biståndshandläggarna vilka som ville delta i en fokusgruppsgruppsintervju. I samtliga kommuner hade biståndshandläggarna erfarenheter av äldre personer med missbruksproblem men i mindre kommuner var det inte lika vanligt att möta äldre omsorgsmottagare där det var känt att de hade missbruksproblem. I samtliga intervjuer ställdes frågor om erfarenheter av äldre personer med missbruksproblem och hur biståndshandläggarna förhöll sig till och närmade sig dessa personer. I övrigt var intervjuerna öppna och lyhörda för deltagarnas egna tankar kring sitt arbete. Fokusgrupperna gav deltagarna möjlighet att diskutera sinsemellan vilket fördjupade bilden av deras erfarenheter och visade också på det som var gemensamt och det som skilde i synen på hur arbetet borde utföras. Ingen av fokusgrupperna dominerades av någon av deltagarna, utan alla kunde komma till tals. Vi har använt fokusgrupper därför att de kan utföras med en explorativ ansats som är lämplig för att undersöka ett område som är relativt outforskat. Det är en lämplig metod att använda om forskarna vill ta del av deltagarnas gemensamma förståelse kring ett specifikt tema (Dahlin-Ivanoff, 2011; Krueger, 1994). Det ger en förståelse av målgruppens, i det här fallet biståndshandläggarnas, erfarenheter och hur de uppfattar sitt arbete med äldre personer med missbruksproblem.

Biståndshandläggarnas utsagor kring arbetet med äldre med missbruksproblem skiljde sig inte åt inom grupperna utan deras samtal fördjupade istället kunskapen kring arbetet med hjälp av deras olika erfarenheter.

Analysen har genomförts i två steg och påbörjades med en första empirinära genomläsning av intervjuerna (Malterud, 2009). Liknande teman återkom i de olika intervjuerna och handlade om vilka äldre personer biståndshandläggarna mötte, vilka insatser de kunde använda sig av och vilka bedömningar som gjordes, om samarbete med missbruksenheterna liksom bristen på relevanta insatser för den aktuella gruppen, samt hur biståndshandläggarna uppfattade sitt uppdrag. I nästa steg gjordes en ytterligare detextualisering. Vid närläsning av de preliminära temana identifierades nya teman som så småningom kunde sammanföras och utgöra den nu presenterade analysen. Detta är berättelsen om hur biståndshandläggarna bedömer omsorgsbehovet och töjer på ramarna för insatserna så att de kan anpassas till äldre personer med missbruksproblem, men också berättelsen om äldre personer med missbruksproblem som är motvilliga att ta emot erbjudna insatser. För biståndshandläggarna är det en balansgång mellan frivillighet och påtvingade insatser.

Citaten som redovisas i artikeln är uttalade av enskilda deltagare i fokusgrupperna men speglar de gemensamma erfarenheterna av olika temata. Biståndshandläggarna verkar, oavsett kommun, utifrån samma lagar och direktiv vilket också avspeglar sig i deras erfarenheter och är återkommande i de olika fokusgrupperna och intervjuerna. De olika fokusgrupperna benämns B1, B2 osv. i resultatdelen. Intervjupersonerna är anonyma liksom de kommuner där intervjuerna utförts.

Det är omsorgsbehovet som bedöms – inte alkoholbruket

Som framgått tidigare är det äldreomsorgens och biståndshandläggarnas uppdrag att bedöma omsorgsbehov och hur det bäst ska tillgodoses. Om den äldre personen bor i en egen lägenhet är det behovet av insatser via hemtjänsten som biståndsbedöms. Däremot har biståndshandläggarna inte i uppdrag att biståndsbedömma behovet av missbruksvård. De intervjuade biståndshandläggarna definierar inte missbruk och beroende utan relevant för dem är om en person har en sådan konsumtion av alkohol att den äldre personens vardag blir ohanterlig för personen själv och/eller för andra i omgivningen.

Det är när de [omsorgstagare] inte klarar vardagen som det blir ett problem, ett missbruksproblem. – Både för den enskilde, men kanske också för andra som kan fara illa av deras missbruk. (B5)

Äldre personer med omsorgsbehov aktualiseras på biståndsenheten på olika sätt. Det kan ske via en vårdplanering som äger rum när någon ska skrivas ut från sjukhus och behöver hjälp i hemmet. Det kan vara via anhöriga och grannar eller hyresvärdar. Det är däremot inte alltid tydligt om det även finns en alkoholproblematik med i bilden. Om inte den äldre personen själv tar upp frågan om alkohol eller om det inte framkommer på annat sätt, ställs sällan frågor kring detta.

Det uppfattas inte sällan som skamfyllt av de äldre personerna själva att ha missbruksproblem och många gånger försöker den äldre personen att dölja sitt missbruk så mycket som möjligt.

Det var ett fall [vid en vårdplanering] där sjukhuset hade sett att hon druckit mycket när hon kom in men hon ville inte prata om det. Det blev ingenting med det men det fanns misstanke om missbruk. Hon hade hemtjänst men ville inte prata om missbruk på sjukhuset. Hon sa att hon inte hade några problem och ville inte att vi skulle skriva det någonstans. (B5)

För många äldre är det inget mål att ta sig ur sitt missbruk

När missbruket är dokumenterat eller på andra sätt känt kan biståndshandläggarna försöka motivera den äldre att söka hjälp för sitt missbruk. Ett återkommande tema i fokusgrupperna är emellertid att vissa äldre är motvilliga till att ta sig ur sitt missbruk. Är den äldre personen inte intresserad av behandling eller andra insatser för sitt missbruk kan biståndshandläggarna inte agera. Den äldres självbestämmande är överordnat.

Det kan vara svårt att sätta ett mål när man är 70 år + och ens familj har övergivit en för länge sedan, så där finns inget hopp mer. Man har förstört alla sina chanser, så vad ska man ha för mål? Det har man ju hört att; “vad ska det vara bra för”. Det är svårt. (B2)

Det saknas även särskilda insatser riktade till äldre personer. De intervjuade biståndshandläggarna talar om sociala verksamheter i form av olika mötesplatser som fanns tidigare. Idag har emellertid biståndshandläggarna lite att erbjuda utifrån de insatser som äldreomsorgen har att tillgå.

Biståndshandläggarna töjer på ramarna för insatserna

För varje person som är i behov av omsorgsinsatser ska det göras en individuell bedömning. Eftersom kommunala riktlinjer i praktiken styr utbudet av insatser har forskare påpekat att biståndsbedömningen snarare blir insatsstyrd än behovsstyrd (se Andersson, 2007; Socialstyrelsen, 2011). I intervjuerna betonar biståndshandläggarna däremot att de gör individuella bedömningar, men att det sker inom ramen för de insatser som står till buds.

Jag tror att vi jobbar ganska aktivt med att försöka [bedöma], vad är det som skulle behövas, hur ser önskelistan ut. Sedan får man börja med att pressa ner det i de här fyrkantiga hålen som riktlinjerna är, men går inte det då går vi utanför dem.

Ja, vi är en rörlig boll inom fyrkantiga väggar. Det funkar. (B1)

Biståndshandläggarna går en balansgång mellan frivillighet och påtvingad hjälp

I lagstiftningen betonas att det är individens självbestämmande och frivillighet som ska vara utgångspunkten för äldreomsorgens insatser och behovsbedömning. För biståndshandläggarna kan det vara en svår balansgång samtidigt som de har vetskap om att personen har behov av hjälp och omsorg. Ibland rör sig biståndshandläggarna i en gråzon och biståndshandläggarna får resonera sig fram till olika lösningar utifrån regelverkets förutsättningar och den äldre personens faktiska behov. De använder diskussioner med kollegor för att kunna navigera bland olika insatser och bättre kunna se de möjligheter till flexibilitet som ges inom givna ramar.

Ibland rör man sig i gråzonen, det gör man ju, det är man tvungen till. Man kan inte vara paragrafryttare. Det handlar ju om människor och om behov och sunda förnuftet ibland…Så vi checkar med varandra och med chefer, kan vi göra så här, kan vi gå framåt i ärendet på det här sättet. På något sätt har vi något slags dubbel koll ändå. Så vi försöker hålla oss inom ramen ändå. (B3)

Svårigheter att välja hemtjänstutförare

I de kommuner som infört Lag om valfrihetssystem (Lag om valfrihetssystem, LOV, SFS 2008:962) har den äldre personen rätt att välja hemtjänstutförare. Det har inneburit att, det vid sidan av kommunala utförare också finns privata hemtjänstutförare. I större kommuner finns förutsättningar för ett stort antal utförare medan det i mindre kommuner kan röra sig om ett fåtal utförare vid sidan om den kommunala utföraren. Att välja mellan många olika utförare och få överblick över de skillnader som finns mellan dem kan vara svårt för den enskilde. Valet av utförare sker ofta i situationer när den äldre personen har varit intagen på sjukhus eller att något annat tillstött så att den äldre behöver hjälp i hemmet. Av de fem kommuner där fokusgrupperna genomförts var det tre kommuner som infört valfrihet när det gällde hemtjänstutförare och två kommuner hade enbart en kommunal hemtjänstutförare

Biståndshandläggaren ska förhålla sig konkurrensneutralt i valet av utförare, men får i praktiken fungera konsumentvägledande. För de personer som oavsett skäl inte kan välja utförare finns som regel ett så kallat “icke-val”. Det innebär att det finns en hemtjänstutförare som utgör “icke-valet” och det alternerar mellan de olika utförarna.

När det gäller äldre personer med långvariga missbruksproblem har de, enligt biståndshandläggarna, inte sällan svårt att välja. Många gånger har dessa personer inte heller anhöriga som kan hjälpa till i valet. Biståndshandläggarna påpekar att det behövs vana och kompetens hos hemtjänstutförarna för att rätt kunna bemöta den äldre personen även under perioder när alkoholkonsumtionen är hög.

Det blir ju insatser i perioder när de dricker väldigt mycket och grisar ner sig och bajsar på sig och de har ju ändå rätt att bli behandlade med respekt och då vill man ha någon som är van vid den här typen av ärenden så att personen kan lita på hemtjänsten och känner sig bekväm med dem. (B3)

En studie om valfrihet och möjligheten att välja utförare har visat att ungefär hälften av de personer som var 77 år och äldre, som ingick i studien, av hälsomässiga skäl saknade förmåga att själva kunna välja utförare inom äldreomsorgen (Meinow, Parker, & Thorslund, 2011). Många fick hjälp av anhöriga att göra sitt val men det var också många som inte hade anhöriga som kunde hjälpa till. Det gäller inte minst den grupp av äldre som har haft långvariga missbruksproblem där anhöriga kan ha gett upp kontakten.

I mindre kommuner med ett fåtal utförare ser situationen annorlunda ut än den som beskrivits ovan. Som regel känner den äldre till vilka utförare som finns eller känner till vem som hjälper grannen. Biståndshandläggarna i de mindre kommunerna menar att det sällan uppstår problem för den äldre personen i valet av utförare. Men även i dessa kommuner finns rutiner för hur ett icke-val ska gå till om någon inte vill eller kan välja.