Continuité de soins à l’hôpital et médecins étrangers : la régulation d’un système et ses limites en France

Contexte

Sur le plan mondial, la migration des médecins d’un pays à l’autre contribue aux renforcements des échanges en matière d’expérience, de formation et d’échanges scientifiques. Cependant, si cette migration peut être considérée comme un droit individuel, l’érosion en professionnels de santé dont souffrent les pays en développement préoccupe la communauté internationale.

Il n’y a jamais eu autant de médecins en France, cependant, une pyramide des âges évasée vers le haut annonce des départs massifs à la retraite dans les années à venir aggravant les inégalités de répartition territoriales (1). Le nombre de praticiens exerçant à temps plein diminue en raison de l’impact combiné de plusieurs facteurs : baisse du nombre de médecins formés entre 1971 et 2001 (numérus clausus), réglementation du temps de travail hebdomadaire (semaine des 35 heures), et directive européenne relative au temps de travail hebdomadaire.

Sur le plan national, la réduction du temps de travail pour l’ensemble du personnel liée à la mise en place de l’Aménagement et réduction du temps de travail (ARTT) s’est appliquée dès le 1er janvier 2000 dans les établissements privés et à partir du 1er janvier 2002 dans les hôpitaux publics. Quant à la directive européenne, une nouvelle définition du temps de travail pour les personnels médicaux visait à:

la création d’un équilibre entre l’objectif principal de sécurité et de santé des travailleurs d’une part, et les besoins d’une économie européenne moderne de l’autre (2).

Il s’en est suivi une intégration des périodes de permanence sur place, les gardes, dans le temps effectif de travail. Ces diminutions de quotité de travail ont constitué un facteur de déséquilibre entre l’offre et la demande de professionnels.

De plus, la féminisation de la profession médicale en augmentation constante (64% d’étudiantes en première année de médecine en 2002, plus de 50% en internat et résidanat [3]) ainsi que le changement d’attitude des jeunes diplômés (évolution des modalités d’exercice, vie professionnelle dictée par des choix de vie personnelle et familiale, rejet marqué de l’activité en milieu rural tant sur le plan de l’exercice ambulatoire qu’hospitalier) conduiront nécessairement à une réduction significative du temps de travail actuel des professionnels de santé. Au terme de la sixième année de médecine et de l’examen classant national (ECN), les étudiants sont répartis dans tous les hôpitaux de France mais après l’internat, ils s’installent où ils veulent. A l’échelon régional, certaines facultés de médecine investissent pour accompagner de futurs praticiens qui ne resteront pas.

En France, le nombre total de médecins reste relativement élevé soit 3.4 pour 1000 habitants, données comparables à d’autres pays européens (Allemagne 3.4‰ Danemark 3.2‰, Finlande 2.6‰, Royaume Uni 2.2‰) (4). Cependant, le Nord et l’Est de la France sont démographiquement déficitaires en médecins par rapport au Sud. La Champagne Ardenne n’échappe pas à cette tendance. L’émergence de véritables déserts médicaux est en marche (5). Ce constat régional est à considérer dans un contexte européen et mondial (6).

La région Champagne-Ardenne, une des régions françaises, regroupe une population et une main d’œuvre médicale vieillissantes. La démographie médicale est en baisse. Sa densité ainsi que le temps médical diminuent. Ainsi, un tiers des médecins ont plus de 55 ans. De plus, les établissements de santé éprouvent des difficultés pour recruter des titulaires en radiologie et imagerie médicale, médecine, chirurgie. En 2007, le taux de vacance des postes de praticiens hospitaliers était de 15% pour ces spécialités (7). Il en résulte, au sein de cette région, des zones médicales fragilisées (2.5 médecins pour 1000 habitants).

Face à ces difficultés, les établissements n’ont d’autres solutions que de faire appel à des praticiens recrutés par voie de contrats sur des statuts de non titulaires. Ainsi, les migrants deviennent « la solution ». Européens ou extra européens, ces médecins « non-nationaux », présents en milieu hospitalier, contribuent alors à assurer la continuité des soins.

Médecins étrangers et continuité des soins à l’hôpital : le maillon d’un carrousel migratoire

Depuis l’adhésion de la Roumanie et de la Bulgarie à l’Union européenne en janvier 2007 et 2008, nombre de praticiens ont choisi de se déraciner, la reconnaissance de leurs qualifications leur étant assurée (8). En France, les postes restés vacants dans les hôpitaux ont été progressivement occupés par les Praticiens à diplôme obtenu hors Union européenne (PADHUE) avec des conditions de travail précaires, sans la plénitude d’exercice de la médecine. En 2006, on estimait à environ 7000 le nombre de médecins (9). La situation de ces médecins ne semble guère différente ici du sort réservé aux médecins étrangers dans d’autres pays, en particulier ceux d’Amérique du Nord ; au Canada, on observe une augmentation notable du nombre de médecins originaires d’Afrique subsaharienne ces dix dernières années (plus de 60% pour les médecins originaires d’Afrique du Sud) (10). D’un point de vue réglementaire et législatif, la question des médecins non européens repose sur une complexité des situations et régimes. Leur nombre reste cependant difficile à recenser, l’Ordre des médecins ne les inscrivant pas et les services ministériels ayant des difficultés à les dénombrer (11).

La fuite des personnels soignants affaiblissent les systèmes de santé des pays du Sud (12). Cette situation draine les volontaires à l’expatriation, dont le système de formation, pour certains, a été calqué sur celui du pays de destination. Subvenir aux besoins croissants en Europe sans prendre le risque de tarir les ressources des pays pauvres devient un casse-tête.

Les mesures réglementaires en France et tendances européennes

Les données issues du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) précisent qu’au 1^er janvier 2010, le tableau de l’Ordre recensait 10165 médecins de nationalité européenne et extra-européenne soit une augmentation de 20.6% en trois ans. 64% des médecins étaient de nationalité européenne et 36% de nationalité extra-européenne (13). Ces praticiens exerçant la médecine en France représentaient ainsi 4.7% de l’ensemble des médecins inscrits au Tableau de l’Ordre contre 3.5% au 1^er janvier 2007. Une proportion dont le mouvement s’accélère. Cependant, comme signalé par le CNOM, malgré les rappels faits auprès des ministères concernés, les médecins diplômés hors Union Européenne non inscrits au tableau de l’Ordre ne sont pas comptabilisés.

À la suite de l’arrivée massive de médecins venus d’Europe de l’Est, la situation évolue. Entre le 1er janvier 2007 et le 1^er juillet 2008, date d’adhésion de la Roumanie et de la Bulgarie à l’Union européenne, 1100 médecins se sont inscrits réglementairement au tableau de l’Ordre (14).

Pour exercer la médecine en France, il faut être titulaire d’un diplôme dûment mentionné et de nationalité française, andorrane ou ressortissant d’un État membre de l’Union européenne, d’un pays participant à l’Espace économique européen ou lié par une convention d’établissement avec le Maroc ou la Tunisie. De ces conditions dépendent l’inscription au tableau de l’Ordre et l’autorisation d’exercer sous peine de poursuites pour exercice illégal (15). Le médecin d’origine extracommunautaire PADHUE se trouve quant à lui dans une situation différente de son homologue européen.

Le PADHUE, dispose d’un diplôme non reconnu. Il ne peut exercer la médecine dans les mêmes conditions que les diplômés français. Recruté dans un établissement de santé, ne disposant pas de la plénitude d’exercice de la médecine, il ne peut exercer exclusivement que dans les hôpitaux publics et sous la tutelle d’un senior.

Malgré les flux migratoires de l’Est, le nombre de postes vacants varie selon les régions. Ainsi, dans une perspective de continuité des soins, les médecins étrangers constituent la masse critique d’une variable d’ajustement. Nantis de contrats de courte durée, les PADHUE garantissent dans les services d’accueil la continuité des soins qu’on attend d’eux à moindre coût. Ne disposant pas de la plénitude d’exercice, ces praticiens contractuels exercent en tant que faisant fonction d’internes, assistants associés, ou encore praticiens attachés associés. Leur mobilité s’en trouve accrue. Ils répondent à l’appel d’autres médecins étrangers, naturalisés et devenus eux-mêmes chefs de service dans les hôpitaux de la région. Le circuit est bouclé. Pour disposer de l’exercice plénier, une seule voie : l’obtention d’autorisation d’exercice.

L’obtention d’autorisation d’exercice nécessite de passer le concours de la procédure d’autorisation d’exercice (PAE) avec, si succès, une durée probatoire en tant qu’associé (trois ans). Le concours de praticien hospitalier lui permettra de disposer de la plénitude d’exercice. Il s’en suit alors une inscription au Conseil de l’Ordre.

Perspectives

Face à ce constat, un peu d’ordre devrait s’imposer sur le plan international.

En France, depuis quelques années, les capacités de formation des professionnels de santé se sont accrues (médecins, infirmiers). La France se situe au-dessus de la moyenne européenne et au-dessus de l’ensemble des pays de l’OCDE au plan de la densité de médecins (16). Certains proposent qu’ :

[il] faudrait que les étudiants soient obligés par décret de travailler quelques années après l’internat dans la région qui les a formés… (17)

En Roumanie, les filières de formation francophones attirent de plus en plus de candidats depuis le début des années 2000.

La politique de l’immigration choisie inspirée des pratiques anglo-saxonnes et nord américaines consacre l’idée de reprise d’une immigration du travail en fonction des besoins de l’économie du pays (loi relative à l’immigration et à l’intégration du 24 juillet 2006). Le risque est d’aggraver une pénurie existante dans les pays d’origine, tel que s’en inquiète l’OMS (18). Ce risque est sous tendu par une argumentation européenne libérale relative au temps de travail. Des Organisations médicales européennes (OME) soutiennent l’initiative de la Commission européenne qui vise à établir un minimum de régulation dans un espace sanitaire ouvert à la libre circulation des patients et des professionnels de santé (19,20).

Afin de dissuader les États de recruter dans les pays en développement, la société civile et les institutions internationales se mobilisent à l’exemple de l’Association des professionnels de santé en coopération ou de l’OMS, lors de l’adoption du Code de bonne pratique sur le recrutement international des professionnels de santé (21,22).

Ces mesures ne peuvent s’arrêter là, d’autres actions méritent d’être encouragées, en particulier, le renforcement de la formation professionnelle en réponse au marché du travail dans les pays du Sud ainsi qu’une meilleure régulation des professionnels de santé dans les pays du Nord.