Abstract
La collaboration intersectorielle en promotion de la santé n’est pas un concept nouveau. BRAC Bangladesh, l’une des organisations non-gouvernementales les plus vastes du monde, a démontré que les secteurs extérieurs à celui de la santé pouvaient être des plateformes efficaces pour promouvoir l’éducation pour la santé. Trois documents pionniers de référence – soit la Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la Déclaration d’Alma Ata et le Rapport Lalonde – ont mis en évidence la nécessité pour le secteur de la santé de collaborer avec différents secteurs (1) tels que l’agriculture, l’environnement, l’éducation, la justice, etc. Le rapport de la Commission de l’OMS sur les Déterminants sociaux de la Santé a encore renforcé cette proposition. Ce rapport a montré que les facteurs sociaux, politiques et économiques faisaient aussi partie de la chaîne causale de la pathogénèse humaine (2). Ces documents majeurs n’ont cessé de légitimer chaque fois plus la collaboration intersectorielle pour aborder ces questions. Le rapport de la conférence internationale de 1997 sur l’Action intersectorielle pour la Santé a adopté la définition suivante : …une relation reconnue entre une ou des partie(s) du secteur de la santé et une ou des partie(s) d’un autre secteur, ayant été formée pour entreprendre une action sur une problématique particulière afin d’obtenir des résultats de santé … d’une manière qui est plus efficace ou plus durable que ce qui pourrait être réalisé par le seul secteur de la santé (3).
Les experts de la santé publique, même s’ils reconnaissent formellement l’utilité des interventions réalisées en collaboration avec d’autres domaines, peinent souvent à reconnaître ou à apprécier les réalisations en termes de santé des autres secteurs. De même, les universitaires en santé publique sont souvent loin d’intégrer les connaissances précieuses générées et mises en pratique par d’autres disciplines, et qui pourrait être utilisées de manière efficace pour améliorer la santé de la population.
Il existe un manque au niveau de la littérature disponible sur différentes modalités de l’Action intersectorielle pour la santé, ainsi que sur ses possibilités. Les auteurs se sont appuyés sur l’expérience du terrain qu’ils ont acquise en travaillant avec BRAC, l’une des plus grandes ONG du monde, ainsi qu’avec sa société sœur, l’Université BRAC. Ces deux institutions, la première travaillant à des programmes de développement, la seconde, faisant office d’institution académique, ont mis en place des exemples de la manière dont la santé peut être améliorée en étant intégrée dans d’autres programmes de développement, sans être limitée à ceux qui ciblent exclusivement la santé (4).
Le Programme Microfinance (MF) du BRAC fonctionne à travers des Organisations de Village (OV) présentes dans tout le Bangladesh rural, pour promouvoir le développement économique grâce à l’octroi de prêts, à l’autonomisation des femmes et à la collaboration communautaire. Une OV est un groupe de 30 à 40 femmes pauvres et sans terre en milieu rural, qui sert de plateforme pour réunir les femmes, leur faciliter l’accès à différents services, échanger des informations et les sensibiliser à leurs droits. Le Programme MF profite de cette opportunité pour leur offrir un contact régulier avec un éducateur de santé du BRAC. Les membres du groupe assistent au forum où on leur dispense des informations de santé et où, au besoin, on leur explique les démarches nécessaires afin qu’elles puissent accéder à des soins de santé formels. On a constaté que les connaissances sur les vaccins du PEV, sur les soins prénataux et infantiles étaient beaucoup plus élevées chez les femmes ayant participé au forum du BRAC sur le crédit que chez celles qui n’y avaient pas participé, et que ces connaissances augmentaient avec la durée de la participation (5).
Il a été prouvé dans de nombreux articles de la littérature scientifique que l’éducation elle-même était associée de façon positive à une amélioration de la santé. Le Programme pour l’Éducation du BRAC contribue, à travers différentes initiatives, à améliorer la santé de manière à la fois directe et indirecte. Contrairement à ce qui se passe dans de nombreuses écoles primaires du Bangladesh, les enseignants de l’école du BRAC éduquent leurs élèves sur le fait de se brosser les dents, de se couper les ongles et de se laver les mains. Les élèves reçoivent aussi une formation sur les premiers secours, la santé de base et la nutrition dans le cadre de leur éducation générale. Ces pratiques favorables à la santé contribuent directement à l’amélioration de la santé chez ces élèves.
Le Programme pour l’Éducation du BRAC a lancé, conjointement avec le Ministère chargé des questions féminines et de l’enfance, et le Département pour le Développement de la Jeunesse du Ministère de la Jeunesse et des Sports, le projet « Kishori Kendro ». Il s’agit d’un projet collaboratif qui vise à mettre en place un Programme pour le Développement des Adolescentes dans le but d’améliorer la santé des adolescentes dans les zones rurales et les bidonvilles du Bangladesh.
Au total, 8.100 Kishori Kendros (Clubs d’adolescentes) fonctionnent actuellement à travers tout le Bangladesh. Chaque club se compose de 25 à 30 filles (âgées de 10 à 19 ans) et est dirigé par l’une de ses membres. Ces jeunes filles ne viennent pas seulement se rencontrer, jouer, chanter ou danser; elles échangent également leurs points de vue et leurs expériences sur des questions de santé sexuelle et reproductive. L’éducatrice pair donne régulièrement des cours aux adolescentes sur des sujets tels que la santé reproductive, les abus sexuels, l’hygiène en période menstruelle, les droits de l’enfant, l’appartenance sexuelle, le VIH/SIDA, les infections sexuellement transmissibles (IST), le harcèlement verbal d’ordre sexuel (eve teasing), le traffic d’enfants, l’abus de substances nocives, la violence, la planification familiale, le mariage des enfants, la dot et les attaques à l’acide.
L’assainissement des eaux et l’hygiène (WaSH, Water Sanitation and Hygiene) constituent une partie des programmes du BRAC pour un environnement durable. Il en existe des autres : appartenance sexuelle, justice et diversité; services d’assistance juridique ; entreprises sociales (BRAC Salt, Sanitary Napkin, Delivery Kit, etc.) ; sécurité routière ; et plusieurs autres programmes contribuent au développement de la santé de la population.
En déplaçant la préoccupation des programmes du BRAC vers le milieu académique, c’est-à-dire vers l’Université BRAC, nous avons expérimenté au sein de la faculté ces mêmes pratiques qui mènent à « l’intersectorialité ». Notre approche actuelle est d’intégrer d’autres disciplines, telles que les sciences politiques, l’anthropologie ou l’économie dans la santé publique. Le programme MPH (Master en Santé publique) du BRAC accepte des étudiants issus de formations diverses, comme le journalisme, l’ingénierie, l’ingénierie génétique. Des sujets tels que la réduction de la pauvreté, le développement socioéconomique, l’agriculture, le climat, les technologies de l’information, sont intégrés dans le cursus du MPH afin de donner aux étudiants une vision holistique du développement.
Une étude récente menée à l’École de Santé publique James P. Grant, à l’Université BRAC, intitulée « Revitaliser la santé pour tous : développer un modèle global de soins de santé primaires pour le Bangladesh » s’est largement appuyée sur les concepts d’autonomisation des citoyens, qui résultaient d’entretiens importants avec des professeurs de l’administration publique. L’École de Santé publique James P. Grant, le Département d’Architecture et le Centre pour le Changement climatique de l’Université BRAC ont conjointement offert un cours sur le changement climatique et la santé qui n’abordait pas seulement les implications pour la santé du changement climatique, mais aussi ses implications économiques, sociales et environnementales, y compris les mesures préventives et les techniques d’adaptation.
Les professionnels de la santé publique devraient reconnaître et apprécier les contributions des autres secteurs à celui de la promotion de la santé afin de développer un environnement favorable pour l’Action intersectorielle pour la santé. Un examen minutieux de la Charte d’Ottawa (1) révèle une série de valeurs et de principes essentiels, dont l’un est l’action intersectorielle (d’autres étant l’équité, l’approche holistique, la durabilité, et les stratégies multiples). La santé serait atteinte par le biais de structures communautaires impliquant la participation de la population concernée, et de programmes globaux impliquant divers secteurs allant au-delà du seul secteur de la santé. La Charte de Bangkok a encore confirmé la pertinence d’une promotion de la santé qui englobe l’action intersectorielle dans le contexte des pays à faibles et moyens revenus. Il est impératif de mieux comprendre comment les valeurs, les principes et les processus qui sont au coeur de la promotion de la santé peuvent finalement améliorer les capacités de la santé publique afin d’améliorer la santé de la population. À ce titre, les expériences du BRAC peuvent être considérées comme des principes directeurs pour des interventions extérieures au secteur de la santé, novatrices en termes d’amélioration de la santé. Elles préparent ainsi la voie au développement d’une collaboration efficace, basée sur une connaissance et un respect mutuels entre le secteur de la santé et les autres secteurs.