Abstract
La recherche aborde d’un point de vue sociologique, le renouvellement des pratiques alimentaires et physiques de patients atteints de maladies cardio-métaboliques suite à une prise en charge en médicale. Huit dispositifs ont été analysés et 116 personnes interrogées. Elle montre, en croisant les caractéristiques des « dispositifs » et des « dispositions » des patients que l’acculturation au modèle médical de la prévention s’effectue dans une « alliance éducative » différenciée selon les maladies et les institutions; que les différentes socialisations primaires et secondaires favorisent le maintien ou l’abandon des « habitus » corporels d’hygiène alimentaire et physique.
Keywords
Introduction
Une des approches de la construction des inégalités de santé (concernant le rapport aux risques, la modification des comportements alimentaires et physiques, etc.) réside dans la façon dont les interventions préventives peuvent affecter positivement les individus selon leur position sociale (1).
Différents travaux (2,3) suggèrent qu’en prévention, les inégalités se développent dans les effets différenciés de la rencontre entre l’offre constituée par des dispositifs médicalisés et le système de dispositions des patients (4). Elles se manifestent, voire s’amplifient tout au long des étapes de la prévention (5).
Notre perspective vise un élargissement de la réflexion sur les pratiques préventives susceptibles de transformer des conduites alimentaires et physiques (6). A partir d’une sociologie de la socialisation et des interactions (7), nous analysons l’apprentissage effectué par les personnes prises en charge en relation avec les rapports au corps hygiéniques construits au cours des socialisations corporels primaires et secondaires (8).
En nous appuyant sur la prévention de l’obésité ou des maladies cardiovasculaires, nous montrons : les ajustements sélectifs entre l’offre en prévention et les dispositions (obésité) ; la correspondance entre l’approche institutionnelle des risques et les dispositions « d’auto-soin » (cardiovasculaire) ; le travail « d’alliance éducative » autour de l’autonomie du patient (cardiovasculaire) ; et, enfin, le poids des dispositions dans le changement comportemental (obésité).
Cadre de la recherche
La recherche s’appuie sur la spécificité des trajectoires sociales de patients obèses et de malades cardiaques à différents moments de la prévention dans des établissements français plus ou moins médicalisés. L’entrée dans un processus d’amaigrissement pour les personnes obèses est en partie relative au vécu de la stigmatisation et aux risques de désocialisation (9), tandis que l’orientation préventive et thérapeutique pour le patient cardiaque est fortement médicalisée. D’un point de vue épidémiologique, les maladies cardiaques sont liées pour partie à l’obésité avec, sur le plan international (10), une augmentation de leurs prévalences et une convergence concernant les recommandations d’hygiène de vie.
Méthodes
De façon générale la méthodologie combine l’observation ethnographique de la mise en œuvre de la prévention dans les pratiques professionnelles avec des entretiens auprès des patients et des intervenants.
Sur le terrain des maladies cardiaques, nous avons analysé un service de dépistage intégré à l’hôpital (C1) et une clinique de rééducation (C2) (19 entretiens avec les professionnels). Nous avons observé (400 heures) les interactions sociales au sein des dispositifs et interviewé 40 patients (15 en C1 et 25 en C2). La sélection s’est faite sur le profil pathologique (dyslipidémie en C1, coronarien en C2) et les positions sociales.
Pour les patients obèses, 57 personnes ont été interrogées, dont certaines à deux moments de la trajectoire de la maladie (80 entretiens biographiques au total). L’échantillon concerne des patients dont l’IMC se situe entre 30 et 40 avec une longue expérience de l’obésité. Ils sont recrutés sur six terrains qui couvrent la diversité des offres : deux centres de rééducation, un réseau sur l’obésité de l’enfant, un cabinet conseil, un groupe commercial et des démarches personnelles.
Une analyse thématique a été appliquée sur les entretiens spécifiquement à chaque terrain d’enquête.
Résultats
Accéder au dispositif de prévention : un choix socialement pertinent
On constate une importante homologie entre les caractéristiques sociales (au sens large) des patients obèses et les caractéristiques des dispositifs qui les accueillent (cure « classique » en hôpitaux ou cliniques, modèles commerciaux ou « alternatifs » etc.). Les patients choisissent les dispositifs autant qu’ils sont choisis par eux. Ce processus « d’affinité sélective » fondé essentiellement sur l’effet combiné du genre et de la position sociale objective le fonctionnement des rapports sociaux de sexe dans ce domaine médical.
Alors que les femmes se retrouvent davantage dans les prises en charge institutionnalisées, commerciales ou médicales, les hommes rejettent massivement les « industries de régimes » médicales ou commerciales. Ils privilégient plutôt l’amaigrissement par l’auto-contrôle. La minorité qui choisit une institution adopte les régimes « techniques » et « rationnels » accompagnés d’une relation thérapeutique plus individualisée. La masculinisation des effectifs est par ailleurs corrélée avec l’individualisation des prises en charge (cabinet conseil, « autonomes », Réppop – Réseaux pour la prise en charge et la prévention de l’obesité en pédiatrie – pour les enfants et adolescents).
Dans notre enquête, les femmes déclarent être davantage concernées par la perte de poids. En revanche, leur rapport à la minceur et à l’amaigrissement varie en fonction de leur position sociale et de leur style de vie. Les femmes et les hommes bien dotés en capital culturel recherchent majoritairement une forme de prise en charge « autonome », individualisée, éducative, préventive et surtout « négociée », même si certaines préfèrent des systèmes de prise en charge collective de type « Weight Watcher ». Par contre, les patientes socialement et économiquement plus modestes se trouvent majoritairement dans des structures plus médicalisées (hôpital et clinique) qui exercent une contrainte institutionnelle continue accompagnée d’une relation thérapeutique paternaliste et autoritaire. Ici, le rapport au régime est plutôt « curatif » avec une conception « instrumentale » du corps.
Les rapports socialement très différenciés à la prévention peuvent être plus profondément exemplifiés à partir d’une approche culturelle des risques (11).
Entrer dans une culture médicale du risque : positions sociales et dispositions
L’analyse des dispositifs médicalisés sur les maladies cardiaques en dépistage (C1) et rééducation (C2) permet d’identifier trois manières d’appréhender le risque cardiovasculaire et les conduites préventives en relation avec les positions sociales.
Sur l’ensemble des enquêtés, 12 patients (2 C1-10 C2) sont dans un rapport de dépendance à l’égard de l’institution perçue comme seule compétente pour gérer la maladie. Adoptant une posture de confiance « cléricale » (12) ou « pragmatique », ils endossent le rôle de « malade » et se comportent comme des administrés. Centrés sur les causes héréditaires ou génétiques de la maladie, leur connaissance de l’imbrication des différents facteurs de risque (biologiques ou comportementaux) est faible. Ils hiérarchisent les conduites d’hygiènes qu’ils associent à la maladie et aux recommandations (tabac et alcool) de celles qui portent sur l’alimentation et l’activité physique jugées plus anecdotiques. Ce groupe est principalement formé par des personnes d’origine populaire.
Quinze patients (7 C1 - 8 C2), principalement issus des classes favorisées, se rapprochent de la figure de « l’autosoignant ». Leur adhésion aux discours dominants de la prévention est corrélée avec une représentation experte du risque cardiovasculaire et un rôle actif dans la gestion de la maladie.
Enfin un troisième groupe de 6 patients (2 C1 - 4 C2), assez hétérogène d’un point de vue social, est plus critique sur la conduite des soins. Les représentations de la maladie et du corps s’accordent avec les connaissances médicales. Le risque est perçu comme partie intégrante des conditions d’existence et ne fonde pas une stratégie de changement de style de vie. Ils adhérent aux conceptions préventives et revendiquent une gestion plus personnelle de la maladie.
Ces différentes postures à l’égard du risque et des façons d’y remédier sont aussi en relation avec la trajectoire de la maladie et la manière dont les dispositifs construisent l’autonomie et pensent l’égalité.
Construire l’autonomie : « homomédicus » et habitus de classe
Les établissements de dépistage (C1) et de rééducation (C2) forment différemment à l’autonomie. Les premiers construisent la perception du risque et déclenchent le désir de se soigner ou de modifier sa conduite. Les seconds atténuent la représentation du danger et enclenchent de nouveaux espoirs. Généralement, la formation débouche sur de l’auto-surveillance sous tutelle médicale, mais « l’alliance éducative » est spécifique à chaque dispositif.
Le dépistage de type ambulatoire (C1) agit sur un court moment de la vie. L’influence du dispositif est de fait limitée. Les soignants sensibilisent aux risques privilégiant une approche cognitive qui renforce la confiance dans le système expert. Ils conduisent le sujet à hiérarchiser des risques. « L’acceptabilité du risque cardiovasculaire » se négocie suivant une approche plutôt libérale de l’autonomie. Pour le médecin, il importe de responsabiliser le plus grand nombre de patients afin d’atténuer le « déclin sociétal » ; pour le patient, il s’agit de trouver la confiance dans une médecine égalitaire et protectrice.
La rééducation (C2) immerge le patient et l’isole des contraintes de la vie quotidienne (stress, mauvaises habitudes d’hygiène, etc.). Elle impose d’emblée dans un « apprentissage par corps » de nouveaux repères, de nouvelles règles de vie (sécurisantes et saines). Le travail pratique collectif vise l’incorporation des limites corporelles de l’effort et des excès. L’autonomie est bâtie sur l’étayage collectif des ressources individuelles. Le médecin lutte contre le déclin personnel et l’enfermement dans la maladie, alors que le patient doit trouver des repères dans le cercle des anciens. L’égalité se trouve dans une expérience communautaire de la maladie et de ses remèdes.
La formation à l’autonomie est très différente selon les institutions. Dans le diagnostic, les « négociations » autour du risque cardiovasculaire sont sensibles à la proximité culturelle entre le médecin et le patient. Du côté de la rééducation le modèle fortement hiérarchisé, voire bureaucratique, règle d’emblée l’effet des positions sociales par un cadrage égalitaire de la vie en communauté.
Construire le rapport au changement de style de vie : le poids des dispositions
En ce qui concerne l’obésité, l’enquête retrace les « carrières d’obèses » (8) en considérant plus particulièrement les rapports au sport et à l’alimentation. Contrairement aux idées communes, les obèses majoritairement n’entretiennent pas un rapport au sport difficile. Sur les 57 personnes enquêtées, 68% ont pratiqué une activité physique de manière significative en intensité et durée pendant l’enfance. La diversité des expériences sportives, les relations familiales, les pratiques sportives des parents ou de la fratrie, le statut accordé aux activités sportives dans la socialisation, la valence sexuée des pratiques éducatives, l’influence du milieu scolaire, du groupe de pairs avec le contrôle parental contribuent, comme pour l’ensemble de la population, à la construction d’usages différenciés des activités physiques et sportives. Neuf personnes sont dans une aversion totale pour l’activité, quinze se situent dans un ascétisme sportif, onze affichent leur adhésion contextuelle et enfin vingt deux montrent une forte attirance pour la pratique physique.
L’analyse des socialisations sportives confirme que les femmes issues de milieux modestes pratiquent moins, et moins intensément que celles provenant des autres catégories. Les inégalités sociales en matière d’obésité s’inscrivent dans des processus généraux de production des inégalités sociales en lien avec les types de socialisations enfantines. L’analyse des expériences sportives avec un corps obèse ou devenant obèse en relation avec les trajectoires scolaires et sociales des filles et des garçons montre que les contextes sportifs pendant l’adolescence peuvent plus ou moins stigmatiser les jeunes obèses en fonction du niveau de pratique antérieur et de l’importance du surpoids (ou son absence) lors des premières expériences de pratiques sportives. Ainsi, dans le cas d’une obésité précoce importante et d’une pratique sportive sporadique, le sport peut engendrer de véritables traumatismes physique et psychologique provoquant le rejet durable et « incorporé » de toutes activités physiques.
Lorsque les pratiques sportives antérieures sont rares, on observe une adhésion contextuelle à l’activité physique. La gestion du surpoids, dans le cas d’un engagement antérieur dans le sport conduit à renforcer les modalités de pratiques conviviales (marche, randonnées, pratiques aquatiques, etc.), et rend la trajectoire sportive proprement dite plus chaotique. Enfin, lorsque la prise de poids est tardive ou le surpoids enfantin plus modéré, et la pratique sportive antérieure plus compétitive, la prise de poids modifie le type de pratique sportive (du rugby au tir sportif par exemple) mais peu ses modalités. En d’autres termes, la prise de poids ne modifie pas fondamentalement le rapport au sport, qui peut rester très compétitif.
Le rapport à l’alimentation renvoie à des processus mieux connus (13). L’enquête confirme l’importance des socialisations précoces et des modes de sociabilité familiaux dans la constitution des habitudes alimentaires, leurs relations avec les sentiments d’appartenance culturelle ou territoriale, le rôle de l’éloignement et des « accidents biographiques » dans les renforcements ou modifications de ces habitudes. Les entretiens et les observations révèlent également que le contrôle de l’alimentation est moins problématique pour les sujets que la mise en activité physique en raison des souffrances physiques et symboliques qu’elle engendre souvent. Le contrôle alimentaire implique certes l’abandon ou le contrôle de certaines pratiques hédonistes et socialement signifiantes, sans provoquer néanmoins autant de violence sur soi. Les modifications de ces deux types de rapport au corps ne relèvent pas du tout des mêmes processus sociaux, psychologiques et cognitifs.
Conclusion
La spécificité des trajectoires de maladie nous a permis de saisir qualitativement, la façon dont se créent des correspondances entre les structures qui proposent de la prévention et les positions sociales des patients.
Les modes d’entrée en prévention, pertinents du point de vue médical, le sont aussi socialement, comme l’attestent les homologies constatées entre dispositifs et dispositions. La diversité de l’offre, dans le cas du traitement de l’obésité, est ajustée à la diversité des dispositions à s’engager dans un processus d’amaigrissement. Ceci devrait conduire les pouvoirs publics à valoriser différentes voies d’accès à la prévention.
L’adoption d’une culture médicale du risque au cours de la prise en charge et la mise en œuvre d’un mode de vie hygiénique sont déterminées par les positions sociales comme le montrent d’autres travaux (14). Mais une sensibilité aux risques sanitaires peut être effective sans pour cela conditionner un changement comportemental.
Le travail préventif engagé par les établissements n’est pas limité à une approche individualiste de la santé fondée sur la responsabilité et l’apprentissage des recommandations. Il diffuse par les techniques de soins, les pratiques d’accueil, d’encadrement et d’accompagnement une ontologie de l’égalité différemment construite selon les établissements et les étapes de la maladie.
Enfin, les dispositions au changement alimentaire et physique fonctionnent de façon relativement autonome dans la construction de nouveaux rapports au corps. Ceci contrarie le principe de prévention socialement proche de l’ethos des catégories sociales « cultivées », associant systématiquement ces deux domaines dans les campagnes de prévention (15).
L’analyse du couplage entre les dispositifs et les dispositions montre qu’une offre préventive ouverte et variée, à la fois sur des approches médicales et non médicales, peut recouvrir les différentes positions sociales. D’autre part, cette analyse montre que les dispositifs forment l’auto-soignant en diffusant une éthique de l’égalité fondée sur l’accès aux ressources de la médecine ou à celles des groupes de pairs. Elle montre enfin, que les différences culturelles qui s’expriment dans les façons de manger et de bouger peuvent se cristalliser en inégalités face à l’approche médicale de la nutrition. De ce point de vue, cherchant à égaliser, en imposant un modèle unique, la prévention peut renforcer les inégalités de santé reproduisant les rapports sociaux de classe et de sexe.
Footnotes
Financement
Comme tous les articles de ce numéro hors-série, ce projet de recherche a bénéficié du soutien financier de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes).
Conflit d’intérêts
Aucun conflit d’intérêt déclaré.