Abstract
La importancia de la participación comunitaria como elemento clave en la política de salud a base de atención primaria ha sido reconocida, especialmente desde que la Conferencia de Alma Ata fue realizada en 1978, y se ha fortalecido a través de la difusión y puesta en práctica de la Carta de Ottawa, aprobada en 1986 durante la primera Conferencia Internacional de Promoción de la Salud.
En el año 2009 en El Salvador, al asumir la conducción del país un nuevo gobierno, existía un sistema de salud en proceso de privatización, institucionalmente segmentado, fragmentado en sus servicios, y operado sin una clara coordinación ni rectoría. Asimismo, se orientaba hacia las acciones curativas y adolecía de un virtual abandono del enfoque y prácticas propios de la promoción de la salud, y le otorgaban mínimos recursos para la prevención de la enfermedad y la rehabilitación (1).
La “Reforma de Salud,” iniciada en El Salvador en el último lustro, estableció dos estrategias principales:
Primero: la construcción de un sistema nacional de salud para El Salvador, basado en la atención primaria de salud; y
Segundo: precisamente, la participación social y comunitaria.
El conjunto de cambios impulsados a través del proceso de reforma, se basó en políticas que buscaban mayor equidad y el acceso universal a los servicios de salud. Dichos cambios se basaron también en un rechazo a la mercantilización de la salud ya que se la concibe como un bien público, como un derecho humano fundamental y como el resultado de una interacción dinámica de determinantes socio-económicos, políticos, biológicos, culturales, demográficos y ambientales (2).
Desde el primer momento, tuvimos claro que el logro de esta visión y estos objetivos requieren el fortalecimiento de la organización comunitaria y la participación social, a fin de que la sociedad intervenga en la toma de decisiones, y pueda identificar y enfrentar con éxito las determinantes de su salud.
Nuestro auténtico interés por la acción colectiva en salud se basa en la convicción de que estos procesos no operan en un vacío histórico, sino en un conjunto de formas y experiencias previas que poseen las poblaciones, los cuales no debemos negar, desconocer, ni dejar de lado. Recuperar el pasado y reconocer los variados caminos que ha tomado la acción colectiva a favor de la salud, permiten comprender mejor y enriquecer las modalidades de participación que se están desarrollando en la actual reforma de salud. Por consiguiente, nuestro propósito es presentar y hacer algunas reflexiones sobre los principales hitos de la evolución histórica de la participación social en salud en El Salvador.
Dimensión histórica de la participación social en la salud pública
Las comunidades salvadoreñas, particularmente las de las áreas rurales, han sido protagonistas centrales en el desarrollo de experiencias comunitarias que se llevaron a cabo antes, durante y con posterioridad al conflicto armado que se extendió por más de 10 años (1980–1992).
En la década de los años 70, la organización de las comunidades se fue forjando en las luchas contra los gobiernos insensibles a las demandas populares, los que conducían al país. Las movilizaciones de aquel momento buscaban presionar al Estado Salvadoreño para lograr mayores espacios para expresión democrática, respeto a los derechos humanos, reforma agraria, incrementos salariales y otras reivindicaciones que permitiesen llevar una vida digna. Este proceso fue generando formas de organización que permitieron a ciertas comunidades de resolver, en alguna medida, sus necesidades más elementales de alimentación, educación, seguridad y salud. En estos años, surgieron organizaciones político-militares que se involucrarían, en la década siguiente, en un franco enfrentamiento armado contra el ejército y grupos paramilitares (3).
A principios de los años 80, el gobierno decidió retirar todos los servicios básicos (puestos de salud y otros) ubicados en las zonas adonde se desarrollaba el conflicto armado, dejando a esas poblaciones sin ninguna cobertura. Como consecuencia de este aislamiento, abandono y represión contra las comunidades, éstas se organizaron para enfrentar los problemas que vivían. Surgieron iniciativas que permitieron a la población resolver, aunque con limitaciones, el abastecimiento y potabilización del agua, y la eliminación adecuada de excrementos, así como mejorar sus prácticas de higiene, sanidad y alimentación.
Asimismo, se crearon dispensarios y pequeños puestos de salud atendidos por promotores/as de salud, capacitados por personal de salud voluntario y proveniente de grupos de solidaridad, de la iglesia católica y de la guerrilla. Estos/as promotores/as fueron propuestos por las mismas comunidades: se escogían personas que pudieran leer y escribir, y que mostraran algún liderazgo y sentimiento de compromiso con la comunidad.
En las zonas menos afectadas por el conflicto, la iglesia católica se encargó inicialmente de la formación de este tipo de trabajadores/as de salud y de abastecer los dispensarios con un cuadro básico de medicamentos. La mayor parte de los promotores de salud eran personas con trayectoria de trabajo con las poblaciones y colaboraban también con la iglesia, como alfabetizadores y catequistas. Algunos asumían más de una responsabilidad. Todo lo realizaban de forma voluntaria.
A partir de 1981, se agudizaron las formas de represión a la población. Se produjeron desplazamientos forzados, grandes masacres y desapariciones, lo cual obligó a numerosos grupos sociales a huir a los países vecinos, principalmente a Honduras. Este movimiento migratorio dio lugar al surgimiento de campamentos de refugiados improvisados, originalmente, y posteriormente, estructurados bajo la tutela del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR). Otras organizaciones como Médicos sin Fronteras y voluntarios de distintos países apoyaron y atendieron a esta población, y capacitaron a algunos de ellos para que asistieran tanto en actividades de enfermería y saneamiento como en aquellas relacionadas con el laboratorio clínico, y con la prevención y educación para la salud. Posteriormente, estas personas serían entrenadas como promotores de la salud (3).
En los campamentos, se desarrolló una amplia participación social. La población refugiada se organizó en diferentes áreas de trabajo: abastecimiento del agua potable, producción de alimentos, salud, educación, seguridad, etc. Es importante destacar que el análisis de los informes de cada sector y las decisiones sobre los principales problemas se llevaban a cabo de manera colectiva. En consecuencia, se fueron originando distintas formas organizativas y mecanismos para la toma de decisiones: asambleas generales, reuniones de coordinadores de sectores y áreas, etc. Estas estructuras y procedimientos se conservaron y perfeccionaron tras el regreso a El Salvador.
En 1986, en pleno enfrentamiento armado, amplios sectores de la población iniciaron la lucha para volver a sus lugares de origen y, después de permanecer por más de siete años en los campamentos, comenzaron los primeros retornos de refugiados. Éstos fueron acompañados por los promotores de salud, organizaciones populares salvadoreñas, la iglesia católica (tanto de Honduras y El Salvador), y voluntarios internacionales y del ACNUR.
Desde su llegada otra vez a El Salvador, los grupos de las comunidades repobladas continuaron organizados, y estimularon el trabajo colectivo y voluntario. Con la participación de quienes habían aprendido a realizar docencia en los campamentos, se impulsó la educación popular y se crearon las llamadas “Escuelas Populares”. Para el abastecimiento del agua potable, se instalaron grifos, lavaderos colectivos y un sistema de pilas o fuentes públicas.
En el área de salud, se constituyeron equipos integrados por promotores, parteras y “sanitarias”, es decir, mujeres que habían atendido a las unidades de la guerrilla y quienes, por razones de salud o embarazo, se incorporaban a las comunidades (3). De esta manera, surgió en diferentes partes del país una amplia red de promotores de salud, articulada con las diferentes formas de organización comunitaria. Éstas no eran reconocidas por el gobierno, pero recibían su apoyo de organizaciones sociales, grupos de solidaridad, organismos internacionales, y de la iglesia católica y luterana.
En reuniones intersectoriales y asambleas comunitarias, se abordaban los diferentes problemas que afectaban a la población. Todos participaban en la búsqueda de posibles soluciones y asumían compromisos de trabajo que beneficiarían al conjunto de la colectividad.
Como se señaló anteriormente, estas estructuras organizativas, de toma de decisiones y los altos niveles de participación social se mantuvieron desde los primeros años de la guerra y se enriquecieron colectivamente durante esa etapa y con posterioridad a los Acuerdos de Paz, firmados en 1992.
Una de las experiencias de participación social que ha sido estudiada ampliamente y que llegó a construir un sistema comunitario de salud, se desarrolló en la comunidad de Guarjila, en el municipio de Chalatenango. Este modelo ha sido reconocido internacionalmente como una Experiencia Local Innovadora en Salud (ELIS). En el año 2006, el equipo de salud participante fué distinguido por la Organización Panamericana de la Salud como los “Héroes de todos los días”, por su importante labor, y sus logros en la elevación de los niveles de salud y bienestar de la comunidad.
Reflexiones finales
La prolongada guerra que se desarrolló en El Salvador desde finales de la década de los años 70 hasta inicios de los años 90, les llevó a que el movimiento popular adquiriera una gran experiencia en la lucha por sus derechos sociales y políticos. Condujo, además, a que el derecho a la salud se convirtiese en un factor de movilización muy importante. Sin embargo, es importante no presuponer que una vez logrado un determinado tipo y nivel de participación comunitaria, ésta se pueda mantener. Numerosas experiencias realizadas en América Latina nos enseñaron que lo obtenido puede perderse en cualquier momento, por lo cual se debe desarrollar una intención de participación y organización permanente que tenga auténtica independencia de las estructuras de gobierno.
Tomando en consideración estas enseñanzas, distintas organizaciones sociales estructuraron el Foro Nacional de Salud (FNS), un espacio de participación de la sociedad civil que es independiente del Ministerio de Salud de El Salvador.
El FNS ha coordinado el análisis colectivo de diagnósticos socioculturales y mapas de riesgo que fueron elaborados conjuntamente por los equipos comunitarios de salud y las poblaciones locales. Asimismo, a través de asambleas comunitarias y más de 400 comités creados en los 14 departamentos del país, el FNS ha fomentado la participación tanto en actividades de contraloría social en el uso de los recursos públicos, como en la definición de políticas de salud y de planes para su implementación. Entre estos últimos se encuentran la Política Nacional para la Salud de los Pueblos Indígenas; la Política de Salud Sexual y Reproductiva; y los planes estratégicos para la reducción de la mortalidad materna, perinatal y neonatal.
Uno de los logros más relevantes en materia de salud ha sido la disminución de la mortalidad materna. Entre 2009 y 2013, la tasa de mortalidad materna disminuyó de 56 a 38 decesos por cada 100,000 nacidos vivos. Esto indica que El Salvador ya superó la meta A-5 del Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM5), que pide a los países de alcanzar una tasa de mortalidad materna igual o inferior a 52,8.
La trayectoria de la participación social en salud en El Salvador indica que necesitamos seguir reflexionando teóricamente para comprender cómo y por qué, en ciertas circunstancias, se logra construir un sentido de solidaridad y efectuar la transformación de factores estructurales, o formar micropoderes que impiden mejorar la salud colectiva.
También pone de manifiesto que, para cambiar las condiciones de salud, son necesarios la organización de la población, la toma de decisiones conjuntas, el compromiso y el sentido de pertenencia a las comunidades de las cuales los agentes de salud forman parte.
El análisis de los resultados y de la historia de las experiencias relatadas, el intenso movimiento de las organizaciones sociales y gremiales de médicos/as y otros/as trabajadores de la salud, así como la voluntad política del gobierno, han sido esenciales en la construcción del tipo de participación social adoptado en la Reforma de Salud de El Salvador y en su desarrollo. Aunque aún falta mucho por hacer al cabo de cuatro años de esfuerzos, el país se encuentra en camino de lograr la cobertura universal de salud, con base en un enfoque de atención primaria de salud (4,5).