Abstract
Resumen:
Objetivos:
Determinar prevalencias de mala nutrición [sobrepeso u obesidad (Sp+O) y talla baja (TB)] en población mexicana de 6 a 12 años de edad de nivel básico de primaria, y su asociación con características geográficas (ámbito, marginación y región del país), y de la escuela (tipo, turno y grado).
Métodos:
Con información de 10 528 676 escolares, se estimaron prevalencias (e I.C. 95%), a nivel nacional y por características de interés, y su asociación mediante modelos de regresión logística.
Resultados:
La prevalencia nacional de Sp+O fue 34.4%, 36.5% en ámbito urbano y 40.2% en escuelas privadas. La prevalencia nacional de TB fue 8.7%; en área rural, 13.7% y 28.8% en escuelas tipo indígenas. El Sp+O y la TB se asociaron significativamente con características geográficas y de escuelas.
Conclusiones:
Existe una polarización nutricional en el contexto escolar del país. Es importante continuar con sistemas de monitoreo y vigilancia nutricional.
Introducción
Las dietas tradicionales en países en desarrollo se han reemplazado por alimentos procesados altos en grasas, azúcar y sal (1). En México existe un aumento en la ingesta de alimentos con alta densidad energética y bebidas calóricas y, por el contrario, una disminución del consumo de frutas y verduras, así como una menor práctica de actividad física (2). Un estudio en niños mexicanos mostró por medio de acelerometría, un decremento significativo del 37% y 40% de actividad física moderada/vigorosa al pasar de educación preescolar a primero y segundo año de primaria (3). Al mismo tiempo, la urbanización y el uso de computadoras han aumentado las conductas sedentarias en los últimos veinte años (4). Estas son causas importantes para padecer sobrepeso u obesidad en niños (5). Por otro lado, la desnutrición infantil crónica (talla baja) resulta de la ingesta insuficiente de alimentos (en cantidad y calidad), una atención inadecuada en salud y la aparición de enfermedades infecciosas (6). Ambas condiciones de mala nutrición tienen consecuencias considerables en salud (7). En escolares la obesidad se encuentra asociada al síndrome metabólico (8), mientras que la desnutrición incrementa la morbilidad, influye en la reducción del cociente intelectual e inasistencia escolar (9).
En la mayoría de países en América Latina de medianos ingresos, coexisten altas prevalencias de mala nutrición (10). En México, para 2008 se reportaron prevalencias de sobrepeso u obesidad en el ámbito nacional de 30.3% para niños de escuelas públicas (11) y para 2016 de 33.2% en niños de 5 a 11 años de edad (12). La serie de censos nacionales de talla en población escolar en escuelas primarias públicas realizados para el primer grado de primaria (13) reporta prevalencias de talla baja de 15.1% en 1994, 13.3% en 1999 y 9.1% en 2004. También se documentaron prevalencias de talla baja de 8.6% en niños y 7.8% en niñas en 2008 (11).
La información de los censos es útil como una herramienta para tener el diagnóstico periódico del sobrepeso y la obesidad. Las mediciones de peso y talla en escolares demandan fuentes de datos constantes para asegurar una continuidad en el tiempo. También sirven para implementar estrategias de intervención en grupos de alta vulnerabilidad de mala nutrición (14). Las escuelas son un espacio físico adecuado para realizar estos estudios: la población es cautiva, esto reduce costos de desplazamiento y los servicios instalados son aprovechados (7).
Por lo anterior, los objetivos de este estudio fueron determinar las prevalencias de mala nutrición (sobrepeso u obesidad y talla baja) a nivel nacional, por ámbito urbano y rural en la población infantil mexicana de 6 a 12 años de edad, que cursa el nivel básico de primaria. Además, estimar la asociación entre mala nutrición con características geográficas como ámbitos urbanos y rurales, grados de marginación y regionalización de estados del país, y con características de escuelas como tipo, turno y grado escolar.
Métodos
Diseño y población de estudio
Estudio transversal con información del registro nacional de peso y talla 2016 (RNPT 2016) en México, coordinado por la Dirección de Nutrición del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), Ciudad de México. El Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (SNDIF, Ciudad de México) (15), participó en el levantamiento de información entre octubre de 2015 y marzo de 2017. La población de estudio partió del universo de todos los centros escolares del sistema educativo de nivel primaria de la Secretaría de Educación Pública (SEP) (16). Se incluyeron 10 528 676 niños y niñas de 6 a 12 años de edad con matrícula escolar. Se obtuvo información de nombre, fecha de nacimiento, género y grado escolar; provenientes de 76 346 escuelas del ciclo escolar de septiembre de 2015 a julio de 2016, en los 32 estados del país, con cobertura del 74.0% de la matrícula oficial de la SEP.
Levantamiento de información
Personal estandarizado y con experiencia en la toma de medidas antropométricas del INCMNSZ, realizó la capacitación y un ejercicio de estandarización en la medición de peso y talla con personal participante en cada estado, según protocolos aceptados (17,18). La capacitación fue en tres niveles. Primero consistió en capacitar a personal (técnico y licenciatura) de la Coordinación Nacional del SNDIF. Segundo, consistió en la réplica de esta capacitación a responsables operativos estatales/municipales (formación mínima técnica), tanto del Sistema Estatal para el Desarrollo Integral de la Familia (SEDIF) como de la SEP. Este segundo nivel capacitó a un tercero, que fue el profesorado de la SEP y promotores comunitarios del SEDIF, que fueron los responsables de la toma de medidas antropométricas en cada escuela. Además, se elaboraron materiales de apoyo como manuales y videos técnico-operativos. Los SEDIF en cada estado coordinaron la logística del levantamiento. La validez de la información antropométrica del RNPT 2016 se ha documentado previamente mediante la comparación con la generada para escolares de ENSANUT 2012, a través de un modelo probabilístico (19). El INCMNSZ adquirió 100 000 básculas digitales e igual número de estadímetros. Cada estado a través de SNDIF se encargó de la adquisición de estos equipos según recursos y necesidades de logística.
La captura de información se realizó en línea mediante el sistema de vigilancia nutricional en escolares (SIVNE® VER 2.1 05102016), diseñado por el INCMNSZ, con su manual respectivo. La matrícula escolar fue ingresada previamente. La información fue capturada por el profesorado y promotores comunitarios con asesoría del INCMNSZ. El procesamiento de información fue validado de manera automatizada, mediante algoritmos integrales al sistema de captura y monitoreado permanentemente.
La medición del peso fue sin zapatos y con ropa mínima. Se utilizó una báscula digital modelo 803 (150 kg y precisión de 100 g; marca SECA®, Hamburgo, Alemania). La talla se midió en posición erguida, sin objetos sobre la cabeza y sin zapatos. Se utilizó un estadímetro de pared modelo 206 (200 cm y precisión de 1 mm; marca SECA®, Hamburgo, Alemania).
Variables de estudio
En la población escolar
Las variables de interés fueron: 1) sobrepeso u obesidad (Sp+O) y 2) talla baja (TB). Se calcularon puntajes Z del índice de masa corporal (IMC=kg/m2) para la edad y puntajes Z de talla para la edad (T/E), según recomendaciones de la OMS. El Sp+O fue definido con puntajes Z mayores a +1 DE y para TB los menores a –2 DE de la población de referencia (20).
Geográficas
a) Ámbito. Se definió rural a las localidades con menos de 2 500 habitantes, y urbano con una población igual o mayor a 2 500 habitantes (21).
b) Grados de marginación en 5 categorías: 1) muy bajo, 2) bajo, 3) medio, 4) alto, 5) muy alto, según la clasificación del Consejo Nacional de Población 2015 (22), que contempla variables socioeconómicas como educación, vivienda, distribución de la población e ingresos monetarios.
c) Regiones del país: 1) Norte (Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo León, San Luis Potosí, Sinaloa, Sonora, Tamaulipas y Zacatecas); 2) Centro (Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Hidalgo, Jalisco, México, Michoacán, Morelos, Nayarit y Querétaro); 3) Ciudad de México (Ciudad de México, y municipios conurbados del Estado de México) y 4) Sur (Campeche, Chiapas, Guerrero, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Yucatán).
En las escuelas
a) Grado escolar: 1) Primaria baja; de primero a tercer año y 2) Primaria alta; de cuarto a sexto año.
b) Tipo de escuela. Según criterios de la SEP (23): 1) Públicas: sin cuota económica, con al menos un docente para atender a un grupo de un mismo grado escolar; 2) Particulares o privadas: con cuota económica, con al menos un docente para atender a un grupo de un mismo grado escolar; 3) Indígenas: localizadas preferentemente en comunidades rurales con población indígena monolingüe y bilingüe, y 4) El Consejo Nacional de Fomento Educativo (CONAFE): ubicadas en pequeñas localidades rurales y dispersas con máximo de 29 niños. Además, benefician población migrante residente en campamentos agrícolas.
c) Turno escolar: 1) matutino (8:00 a 12:30 horas), 2) vespertino (14:00 a 18:30 horas), y 3) tiempo completo para alumnos con estancia escolar prolongada (dos horarios: 8:00 a 14:30 y 8:00 a 16:00 horas).
Análisis estadístico
Se obtuvieron prevalencias e intervalos de confianza al 95% (IC95%) para Sp+O y talla baja como variables dependientes, según diversas covariables geográficas y de escuelas. Se calcularon ponderadores para su estimación en el ámbito nacional. La estimación de la asociación entre las covariables o factores y las variables de interés (SP+O y TB), fue mediante el cálculo de razones de momios e intervalos de confianza. Se realizó el ajuste por estratos o regiones de estudio (norte, centro, sur y Ciudad de México). Los errores estándar fueron ajustados por las dependencias en los datos al interior de las escuelas, utilizando el método de linealización de series de Taylor (24). Todos los análisis estadísticos fueron realizados con Stata, versión 14.0.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por los comités de investigación y ética del INCMNSZ. Se obtuvo consentimiento informado de padres o tutores, además del asentimiento oral de los escolares.
Resultados
En el ámbito nacional, la prevalencia de Sp+O fue 34.4%. Las proporciones más altas fueron para el género masculino (37.1%), escuelas privadas (40.2%), y localidades con marginación muy baja (37.0%). Las prevalencias menores fueron para escuelas indígenas (20.8%) y localidades con muy alta marginación (19.9%). El Sp+O en estratos urbanos fue de 36.5% y 28% en rurales (p < 0.001). La talla baja fue 8.7% en el ámbito nacional (7.0% para estrato urbano y 13.7% para rural, p < 0.001). Fue mayor en niñas (9.0%), en el grupo de 10 a 12 años (10.1%), en centros escolares indígenas (28.8%), y escolares de la región sur (13.1%) (Tabla 1).
Prevalencias de sobrepeso u obesidad y talla baja en escolares mexicanos, ámbito nacional y por ubicación urbano/rural de escuelas.
Datos totales para la obtención del estado de nutrición: 10 528 676 escolares.
Prueba de χ2 para diferencia de proporciones entre estratos urbano vs rural. Todas las comparaciones son estadísticamente significativas (p < 0.001), excepto las marcadas(#) para sobrepeso u obesidad, y las marcadas (¥) para talla baja.
Las variables asociadas al Sp+O (p < 0.001) fueron estar matriculados en escuelas ubicadas en el ámbito urbano y el asistir a escuelas privadas. Las variables asociadas a talla baja fueron: aquellas escuelas con grado de marginación muy alto, las ubicadas en Ciudad de México, así como escuelas indígenas y de turno vespertino (p < 0.001) (Tabla 2).
Razones de Momios (RM) para la asociación entre sobrepeso u obesidad y talla baja con características geográficas y de las escuelas en escolares mexicanos*.
Población estudiada: n = 10 433 326 escolares de 6 a 12 años de 75 611 escuelas de las 32 entidades federativas de la República Mexicana. Aplicando factores de expansión representan a 14 091 855 escolares. E.E.: Error Estándar. Ajustados por las dependencias en los datos al interior de las escuelas utilizando el método de linealización de series de Taylor.
RM estimadas por modelos de regresión logística ajustados por edad, género, mala nutrición (talla baja o sobrepeso u obesidad respectivamente para cada modelo) y número de alumnos por escuela. Ajustadas por regiones o estratos de estudio, o agrupación según condiciones geográfico económicas de los 32 estados (norte, centro, sur y Ciudad de México).
Significancia p < 0.05.
Grado de marginación. Referencia: muy bajo.
Ámbito. Referencia: rural.
Región del país. Referencia: norte.
Tipo de escuela. Referencia: pública
Turno escolar. Referencia: matutino.
Categoría grado escolar. Referencia: primaria alta.
Discusión
Se documenta que el Sp+O fue de 34.4%, similar a encuestas nacionales en población escolar en 2012 (34.4%) (25) y 2016 (33.2%) (12). También el Sp+O fue mayor en niños que en niñas, y por ámbito urbano/rural. Para el ámbito nacional fue similar al 2012 (36.9% niños; 32% niñas) (25). Consistentemente un estudio por el Global Burden of Disease Study en 2013 en menores de 20 años, encontr diferencias en la prevalencia de Sp+O por género (mayor en niños que en niñas) en países del sur de América Latina, del Este de Asia y de altos ingresos de Asia Pacífico (26). Estas diferencias pueden depender de costumbres, creencias y características de las poblaciones; particularmente, tipo de actividad y práctica de conductas sedentarias entre niños y niñas (27). En países de altos y medianos ingresos se ha sugerido que en edades entre 5 a 19 años, las mujeres prefieren alimentos bajos en energía y ricos en nutrientes, mientras que los niños consumen alimentos ricos en calorías (28). Para México la ENSE 2008, documentó patrones de consumo poco saludables en población de escolares, como bajo consumo de frutas, verduras y una elevada ingesta de refrescos y golosinas (11). Por otro lado, nuestro estudio mostró prevalencias mayores en el ámbito urbano que en el rural (36.5% vs 28.0%), similar al 2016 en México, en una encuesta representativa (34.9% vs 29.0%) (12).
En cuanto a TB existen otros estudios realizados en México. En 1994 y 2004 según censos de talla realizados con el SNDIF, estimaron prevalencias nacionales de 15.1% y 9.1% en niños de primer año de primaria (13). En nuestro estudio fue menor para escolares de 6 a 7 años de edad (8.1%:6.7% urbano y 12.1% rural) y los de primer grado de primaria (8.9%:7.4% urbano y 13.2% rural). En escolares de 6 a 12 años fue 8.7%.
Otros países han reportado prevalencias similares en población escolar, como Brasil (9.1%) (29) y Colombia (9.9%) (30). En otros estudios se han encontrado prevalencias mayores, como en Nigeria (31) y Chad (32). Es probable que estas diferencias provengan de situaciones socioeconómicas, culturales y políticas en cada país. Al analizar por género, la prevalencia nacional fue levemente mayor en niñas que en niños, similar con escolares mexicanos en 2012 (7.2% niñas vs 6.6% niños) (25). Otros estudios particularmente de encuestas nacionales, reportan hallazgos contrarios, como en 2006 (10.4% niños; 9.5% niñas) (33) y 2008 (8.6% niños; 7.8% niñas) (11). Pocos estudios en Latinoamérica reportan diferencias de TB por género como en Brasil (9.9% niños; 8.2% niñas) (29) y Colombia (10.3% niños; 9.5% niñas) (30). En Argentina fue de 8.7% en niñas y 5.5% en niños (34). En Nicaragua (35) y Ecuador (36) en menores de dos años, el género fue predictor de TB. También, desde la etapa preescolar: un estudio documentó para América Central y el Caribe una TB severa (<-3 DE) mayor en niños (17.1%) que en niñas (13.1%) (37). Existe evidencia donde esta vulnerabilidad por género se encuentra condicionada por determinantes sociales como el nivel socioeconómico (NSE) en el hogar en Argentina (34) y Perú (38). Además, discriminación en atención y prevención médica en niños en Chile (39). Otros países como Nicaragua (35), Colombia (30) y Brasil (40) reportaron el nivel educativo de la madre como factor para el retraso en el crecimiento en niños. Se ha considerado la TB como una expresión de inequidad en Latinoamérica (41).
Además, encontramos un comportamiento similar para ambos estratos de TB, aunque en el rural, su prevalencia fue considerablemente mayor que en el urbano. De manera consistente, un estudio en Oaxaca, México, demostró que la estatura es mayor en escolares que habitan zonas urbanas que en rurales (42). En este sentido, es importante considerar el estado nutricional en la población escolar en los diferentes lugares que habitan; ejemplo, vivir en el estrato rural se ha asociado con escaso desarrollo social y económico (43).
En las variables relacionadas con talla baja (TB), estuvo asociado el pertenecer a comunidades con grados de marginación más altos. Se ha documentado que el lugar donde habitan los niños y las condiciones socioeconómicas se relacionan con esta situación nutricional crónica (44). En un estudio en Yucatán, México, escolares de 6 a 12 años de familias de ingresos económicos intermedios y bajos tuvieron doble probabilidad de tener TB (45). Nuestro estudio tuvo una prevalencia de TB de 28.8% en escolares provenientes de escuelas indígenas, tres veces mayor que la nacional. En Oaxaca, México, en otro estudio, niños y niñas entre 6 y 11 años de edad provenientes de albergues-escuela indígenas, tuvieron prevalencias de TB de 35.8% y 34.7%, respectivamente (46). También, reportaron prevalencias de TB mayores en municipios con altos grados de marginación (46%), que en menores grados (27%) en el grupo de 9 a 11 años (46). Este comportamiento fue similar en nuestro estudio de 30% a 6%, según grados de marginación de las escuelas. Consistentemente, la alta marginación se ha asociado con estatura más corta con análisis multivariado (46).
Por el contrario, la probabilidad de sobrepeso u obesidad se asoció positivamente con los grados de marginación media y baja. Otros estudios han observado disparidades, según NSE y nivel educativo como factores relacionados (47). Ambos factores se utilizaron para la construcción de las categorías de marginación en nuestro estudio (22). Otros estudios realizados en el país y en otras regiones, han documentado hallazgos similares al nuestro (48,49). En países en desarrollo la prevalencia de obesidad es alta en población de NSE alto (50), lo cual pudiera estar relacionado con ambientes obesigénicos, malos hábitos de alimentación y estilos de vida (51).
Nuestro estudio documenta una asociación positiva de talla baja con las regiones sur, centro y Ciudad de México. Para sobrepeso u obesidad se asoció la región sur. En México, las regiones con mayor atraso económico tienen menor desarrollo en educación, salud, alimentación e infraestructura, lo que afecta el bienestar de su población (52). En este sentido, un análisis de esta asociación debería abordar además de condiciones socioeconómicas, el desempleo y la productividad, entre otras (12).
Dentro de las características estudiadas, destacan el tipo de escuela donde asisten los niños, algunas de ellas podrían estar relacionadas con componentes demográficos o económicos. Diversos estudios nacionales y regionales en edades de 6 a 12 años, en escuelas públicas y privadas en Honduras, Paraguay y en México, encontraron mayores prevalencias de sobrepeso y obesidad en escuelas privadas (48,53,54). Es probable que estas escuelas pertenezcan a estratos socioeconómicos medios y altos con una mayor disponibilidad económica y, como consecuencia, la adquisición de alimentos no saludables.
Referente al turno de asistencia a la escuela, niñas y niños que acuden al turno vespertino, tienen mayor probabilidad de talla baja y menor de sobrepeso u obesidad. Posiblemente se relaciona con características particulares, un estudio en México en escuelas públicas documentó que alumnos provenientes de entornos familiares en situación de pobreza, son remitidos mayoritariamente a este tipo de turno (55).
El RNPT al ser un censo es de los pocos sistemas útiles para el diagnóstico, monitoreo y vigilancia nutricional en población escolar mexicana (14). Su metodología ha sido probada anteriormente (56) y aplicada en diversos países (57). Con la cobertura alcanzada permite un análisis de desagregación mínima, válida y confiable. Su confiabilidad y validez han sido evaluadas mediante la estabilidad de estimaciones de área pequeña de puntuación Z media de altura para la edad (19,58).
Las escuelas pueden servir como centros para fomentar hábitos para prevenir una mala nutrición, y estos ser extendidos a la comunidad. En escolares, se ha comprobado que el consumo de agua potable en sustitución de bebidas azucaradas, contribuye al control del peso y restricción de alimentos ricos en calorías y pobres en nutrientes, dentro y fuera de las escuelas (59). Se han llevado acciones dentro de estas, como la implementación en escuelas públicas del programa nacional de bebederos, que debe seguir promoviéndose en conjunto con otras acciones integrales (60). También deben regularizarse de manera estricta, algunos marcos vigentes reguladores de publicidad en alimentos y bebidas no alcohólicas dirigida a la población infantil, y así evitar el consumo de alimentos de baja calidad nutricional (61). Identificar geográficamente y con alta precisión escuelas con niños en alto riesgo de mala nutrición, puede contribuir a la focalización de la inversión en nutrición de un país. Por lo anterior, el RNPT es una metodología y herramienta útil como elemento de planeación estratégica en nutrición pública.
