Impacts et mise en œuvre du service sanitaire des étudiants en santé (SSES) français : étude de cas dans deux académies françaises

Recueil de données

Pour répondre au premier objectif, les données ont été recueillies entre mars et juin 2019 par entretiens semi-directifs réalisés par un des deux investigateurs auprès de l’ensemble des parties prenantes ayant participé à la mise en œuvre du dispositif sur le terrain : les étudiants ayant réalisé les interventions, les formateurs, les coordinateurs, les référents de proximité et les bénéficiaires des interventions. Les critères de sélection des panels étaient : pour les coordinateurs/formateurs, la variété des structures de formation en santé, pour les référents de proximité et les étudiants, la variété des filières accueillies, pour les bénéficiaires des interventions menées par les étudiants, la variété des interventions. Les CF et les R étaient contactés directement par mail ou par téléphone, les bénéficiaires étaient rencontrés après avoir suivi les interventions. Le cadre éthique était énoncé en début d’entretien pour validation de l’acceptation. Il informait de l’objet de l’étude, du respect de l’anonymat, de l’enregistrement de l’entretien, des modalités de traitement et de conservation des données. Ce recueil s’est effectué sur la base de grilles spécifiquement conçues pour l’étude. Elles ont été élaborées spécifiquement pour chaque catégorie d’intervenants pour prendre en compte les spécificités de leur rôle dans la mise en place des interventions. Ainsi, elles permettront de recueillir pour les étudiants ayant réalisé les interventions, les référents de proximité et les formateurs/coordinateurs : l’acceptabilité du SSES, le degré de préparation, la perception des conditions de mise en œuvre, les apports perçus / impacts du SSES, les propositions d’amélioration. Pour les bénéficiaires des actions menées par les étudiants étaient recueillies : l’acceptabilité de l’intervention, la perception des conditions de mise en œuvre, les bénéfices perçus, les propositions pour améliorer les interventions. Les guides d’entretien sont présentés in extenso en ANNEXE 5.

Pour répondre au second objectif, les données ont été recueillies par observation des actions réalisées par les étudiants (deuxième temps de leur stage en mai et juin 2019), choisies de manière à représenter une variété de thèmes, de publics, et de la faisabilité. Il s’agissait d’observer les critères de qualité en PS (objectif 2) dans la mise en œuvre des actions à travers trois aspects : la conduite de projet (analyse de situation, approche éducative, évaluation, etc.), les principes en PS (principes éthiques, approche globale, compréhensive positive de l’intervention, approche participative de l’intervention, approche interactive et expérientielle, utilisation de données probantes), la méthode d’animation. Pour élaborer cette grille de critères de qualité, différentes sources ont été analysées et compilées comme faisant référence dans le domaine de la PS (4 –11) et validées par le groupe de travail (cf. ANNEXE 6). La grille d’observation ainsi construite est présentée in extenso en ANNEXE 7.

Enfin, les observations et les analyses (entretiens et observations) ont été faites par les deux investigateurs qui ont partagé et discuté leurs constats jusqu’à consensus, et sur la base des mêmes grilles d’analyse.

Analyse des données

Une analyse de contenu thématique a été réalisée sur les données issues des entretiens et des observations. Concernant les entretiens, deux grilles d’analyse ont été élaborées en fonction de critères spécifiques : une pour les professionnels et les étudiants qui concernait leur perception du dispositif et de sa mise en œuvre, et l’autre pour les bénéficiaires qui concernait leur avis sur l’intervention (cf. le descriptif des guides d’entretiens ANNEXE 8). L’analyse est réalisée de façon thématique par public dans les deux académies, puis transversale intra-académie pour définir les récurrences et spécificités entre les étudiants, coordinateurs/formateurs, référents de proximité et enfin, transversale inter-académique pour définir des récurrences et des spécificités par académie. Concernant les observations, les critères de la grille d’observation ont été repris pour constituer la grille d’analyse. Une note entre 1, « pas du tout respecté » , et 4, « tout à fait respecté » , a été attribuée par consensus entre les deux investigateurs pour chaque critère de qualité (voir ANNEXE 7 : Grilles d’observation). Les données ont également été analysées thématiquement, par académie puis transversalement.

Perception de la PS et degré d’appropriation des objectifs du dispositif

Les acteurs interrogés, qu’ils soient E, CF ou R, percevaient la PS comme étant une simple délivrance de messages de prévention, contrairement au référentiel de compétences support du SSES qui reprend les enjeux d’empowerment et de développement des habilités en phase avec les principes de la Charte d’Ottawa (12). Dans la même ligne, être compétent en PS signifie donc « être en capacité de délivrer les bons messages ». En ce sens, les CF s’estimaient globalement formés bien que venant de domaines de formation différents tels que l’économie de la santé, la santé environnementale, l’hygiène, la médecine hospitalière, voire même la chimie ou la toxicologie. Il est donc difficile d’estimer les compétences réelles des CF qui ont ce type de formation au regard des référentiels internationaux de compétences en PS tels que le CompH européen (13) qui demande par exemple de pouvoir s’assurer que les programmes d’éducation et de formation sont bien adaptés aux pratiques et aux besoins de santé. Du côté des R, pour ceux qui ne s’estimaient pas ou peu formés, ils associaient parfois ce défaut de compétences à celui de ne pas être professionnels de santé, traduisant ainsi un amalgame entre la formation médicale et celle en promotion de la santé. Du côté des E, une majorité ne s’estimait pas compétente en PS à l’issue de la formation, mais compétente à l’issue du stage, perçu rappelons-le comme une délivrance de messages. À Poitiers, cette perception était plus mitigée eu égard aux compétences thématiques perçues comme nécessaires. Enfin, concernant les objectifs du SSES, les acteurs retenaient majoritairement les objectifs opérationnels de faire des actions de prévention, ou ne connaissaient aucun objectif. Certains acteurs ont néanmoins jugé les objectifs comme trop ambitieux, essentiellement ceux dont la formation initiale incluait la thématique PS tels que les infirmières formatrices.

Perception de la mise en œuvre

Assez inquiètes à l’annonce du dispositif, les parties prenantes semblaient satisfaites d’avoir pu mettre en œuvre le SSES malgré des conditions jugées délétères. Une nette majorité des CF, R et E jugeait la mise en œuvre précipitée, avec un manque criant de soutien et de ressources, appelant à revoir les conditions de mise en œuvre. Les discours laissaient d’ailleurs souvent transparaitre une surcharge de travail et des réserves quant à l’intérêt de poursuivre dans ces conditions.

Au-delà de ce constat général, différents attributs de cette organisation ont été plus spécifiquement étudiés. Ainsi, l’obligation de participer a été majoritairement perçue de manière négative en ce que cela ne favorise ni la motivation ni la concertation. La communication et l’information au sein du dispositif sont considérées comme une faille majeure de la mise en œuvre, que ce soit sur le SSES lui-même, les textes le supportant ou encore les modalités pratiques de mise en œuvre, introduisant de fait les conditions difficiles énoncées ci-dessus. Le manque de moyens dédiés a, là encore, été identifié comme étant la principale cause. Ceci a d’ailleurs induit des inégalités de traitement entre filières en matière : (i) d’intégration du SSES dans des programmes, (ii) de conditions d’indemnisation des stages, (iii) du nombre d’étudiants à intégrer dans le SSES, et (iv) de modalités de validation des acquis. Concernant la formation, on observe une ambivalence traduisant à la fois une forme de satisfaction, tout en reconnaissant qu’elle ne peut répondre aux objectifs annoncés du SSES. Les étudiants ont particulièrement souligné le défaut de cohérence entre cette dernière (prévention primaire, hors du milieu de soins, animations collectives) et avec leur future pratique professionnelle basée sur le colloque singulier (14) dans une relation de soins. Ainsi, pour les étudiants, notamment de Bordeaux, ils l’estiment trop «théorique» (déterminants de la santé, complexité des changements de comportements) et trop conséquente. Enfin, pour ce qui concerne le stage à Poitiers, une moitié des étudiants était satisfaite par le fait que les lieux et les thématiques de stage (addictions, alimentation, etc.) étaient imposés par les CF, car cela a facilité l’organisation. Les étudiants bordelais partageaient moins cette perception car les stages avaient parfois lieu au même moment que d’autres stages cliniques ou examens. Sur l’encadre-ment, les avis des étudiants étaient mitigés, estimant manquer d’information sur les attendus du stage.

Effets perçus par les parties prenantes

À Poitiers, pour une majorité des parties prenantes, les interventions ne pouvaient être efficaces en raison : (i) du manque de suivi des effets, (ii) de la non-correspondance avec les besoins des publics, (iii) du manque de compétence des étudiants, et (iv) du défaut d’encadrement solide. Les différents acteurs de Bordeaux estimaient que la raison principale du manque d’efficacité est la ponctualité des interventions. Une majorité des étudiants et des référents de proximité soulignait qu’apporter des connaissances aux bénéficiaires des actions était un résultat positif en soi. Du point de vue des bénéficiaires eux-mêmes, les actions ont été appréciées en raison notamment des approches ludiques/participatives mobilisées et de l’ambiance vécue comme « sympathique » (terme récurrent repéré dans les entretiens), même s’ils estiment que cela se limite à un apport de connaissances, notamment sur les risques.

De manière générale, les parties prenantes estiment que le SSES sensibilise les étudiants à la fois sur des thèmes de prévention, mais également sur des aspects méthodologiques ou d’animation. Certains ont alerté sur le risque du SSES d’entériner une conception erronée et obsolète de la PS, centralisant les questions de santé et de prévention sur une approche individuelle et rationnelle en décalage avec les recommandations et référentiels existants, quand d’autres n’y voyaient pas d’inconvénient.

Enfin, bien qu’elles soient affichées comme objectif du SSES, le dispositif n’est pas perçu comme capable de lutter contre les inégalités, voire il peut contribuer à les renforcer. Les raisons évoquées par certains participants sont notamment liées au fait que les actions ont été réalisées en milieu urbain (métropole), sur un mode ponctuel, avec un défaut de compétences pour intervenir auprès de publics socialement/territorialement défavorisés.

Respect des bonnes pratiques en promotion de la santé

Les bonnes pratiques sont celles qui respectent les critères de qualité décrits ci-dessus pour élaborer les grilles d’entretien et d’observation. Les résultats issus de l’analyse des observations et des entretiens au travers de ces critères de qualité sont présentés selon les approches méthodologique, éthique et pédagogique en PS.

Limites de l’étude

Certes, ces résultats sont rencontrés dans deux académies, ce qui limite la généralisabilité des résultats. Or, partant du principe que ce dispositif n’avait pas à être remis en question, seule une académie, celle de Normandie, a accepté de conduire la même évaluation, les autres ayant centré leur évaluation sur la satisfaction des parties prenantes d’une part, la mise en œuvre et l’intérêt de l’inter-professionnalité mobilisée dans le dispositif d’autre part.

Perspectives

Concrètement, il ressort de cette étude deux failles dans le dispositif SSES tel que mis en place en France. La première est la précipitation avec laquelle il a été mis en œuvre sans recul, ni évaluation préalable sur un site pilote. Les promoteurs de ce dispositif parlent d’innovation sans finalement avoir étudié la plus-value de cette dernière ni les effets collatéraux qu’elle est susceptible de créer au regard des bonnes pratiques. De fait, les acteurs de la PS n’ont pas été consultés, ni sur l’objet lui-même, ni sa mise en œuvre, le tout ayant été mené dans une approche assez descendante. Aujourd’hui, il parait compliqué aux acteurs, y compris à certains évaluateurs, de revenir en arrière en dénonçant des objectifs mal calibrés ou trop ambitieux, tant l’investissement est énorme au niveau des territoires. La deuxième faille tient aux objectifs du SSES. Leur ambivalence permet d’adapter en permanence le discours : inter-professionnalité, volonté pédagogique, mise en place d’action. En fonction des résultats, c’est l’un ou l’autre qui est mis en avant. Pour autant, les faits sont là. Le dispositif est en décalage avec les besoins de terrain, avec des acteurs de PS à renforcer et soutenir, et les besoins des étudiants eu égard à leur pratique. D’ailleurs, dans les autres pays, les dispositifs analogues sont majoritairement centrés sur un enseignement adapté à la pratique dans le système de soins (prévention ciblée, exercice singulier, thématiques spécifiques) (18,19), ce qui était appelé par les étudiants français.

Enfin, à la vue des résultats et des concordances avec l’autre académie (Normandie) ayant réalisée la même évaluation, pour poursuivre la réflexion, il serait souhaitable, vu la reproductibilité de la méthode et les résultats négatifs posant question quant à la pertinence du dispositif, que la mission confiée au Haut Conseil de la Santé Publique mène ce type d’étude dans les autres académies, à côté de l’évaluation des processus déjà mise en œuvre.