Abstract
Révélateur des inégalités sociales de santé, le tabagisme en établissement pénitentiaire exige des interventions visant sa réduction d’être adaptées aux spécificités du milieu carcéral. Dans le cadre de la recherche interventionnelle TABAPRI, nous avons mobilisé une première étude sociologique afin d’apporter des connaissances sur cette problématique. Une enquête a été réalisée au sein de trois établissements pénitentiaires, précédant les phases de construction, d’implémentation et d’évaluation de l’intervention. Cet article décrit d’une part la démarche méthodologique et d’autre part, la contribution de la sociologie, tant dans ses apports conceptuels que méthodologiques, à la construction d’une intervention. Notre travail a notamment souligné l’importance d’aménager des espaces d’échange permettant aux professionnels et aux personnes détenues de construire ensemble les modalités d'intervention qui participent à la réduction du tabagisme en détention.
Introduction
Si la prévalence du tabagisme connait une baisse significative depuis plusieurs années en France (1), les niveaux de consommation sont extrêmement élevés chez les personnes nouvellement incarcérées (78,5 % des hommes et 63 % des femmes) et ont tendance à augmenter avec les années passées en détention (89,5 % et 67 % respectivement chez les personnes détenues permanentes) (2,3). Le tabagisme des personnes détenues a été identifié comme l’une des principales causes de pathologies chroniques et de mortalité en établissement pénitentiaire (4).
Les personnes détenues étant majoritairement issues de milieux défavorisés, les soins et la prévention en prison se présentent comme des facteurs potentiels de réduction des inégalités sociales de santé (5). La part des détenus fumeurs atteignant entre 80 % et 90 % dans plusieurs pays, soit un taux trois fois supérieur à la population générale (2,6), l'amélioration de l’accès à la prévention du tabagisme apparait comme une priorité (7).
À leur entrée en détention, 60% des personnes incarcérées ont émis le souhait d'arrêter de fumer (2), un résultat similaire à ce qui a été rapporté dans d'autres études internationales (8). Identifié comme un facteur de maintien de la consommation (9), le tabagisme passif reste une problématique importante en détention (10,11). En France, cela s’explique en partie par la difficile applicabilité de la loi Évin au sein de certains établissements (12). L’interdiction complète de fumer n’étant pas reconnue comme une solution appropriée (13–15), le développement d’interventions qui permettent de réduire l'exposition au tabac en prison constitue un enjeu majeur pour la santé publique.
Configuration d’une intervention complexe en santé des populations
Le projet de recherche interventionnelle TABAPRI est né d'une collaboration entre l'unité 1123 ECEVE de l’Inserm et l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), et s'étend sur une période de 4 ans. Élaboré pour la réduction du tabagisme en prison, ce projet de recherche pluridisciplinaire est organisé en deux phases (Figure 1) : la définition d'une intervention et son évaluation. S’inscrivant dans le registre des interventions complexes du Medical Research Council (MRC) (16), TABAPRI intègre les apports théoriques et méthodologiques issus de la sociologie dans le processus de recherche afin d’orienter et d’analyser au mieux l’intervention (17,18). La première étape d'enquête a ainsi été organisée afin de produire des connaissances sur les contextes d'intervention et d’apporter un éclairage sur les modalités d'une construction concertée de l'intervention avec les différents acteurs présents en détention.
Chronologie de la recherche interventionnelle TABAPRI.
L'objectif de cet article est de montrer comment l'application des concepts et méthodes sociologiques permet de prendre en compte les facteurs contextuels dans le cadre d'une recherche interventionnelle pour la réduction du tabagisme en établissement pénitentiaire.
Premièrement, nous verrons les apports des études d’efficacité en santé publique concernant les méthodes de réduction du tabagisme en population générale ainsi que les particularités de l'application de ces méthodes en contexte carcéral. Ensuite, nous présenterons quelques éclairages sociologiques concernant le tabagisme au sein des établissements pénitentiaires. Enfin, nous présenterons l'articulation des différents cadres conceptuels et la démarche méthodologique qui nourrira le processus de construction d'une intervention.
Les interventions en santé publique pour la réduction du tabagisme en milieu carcéral : une approche « par milieu »
Les apports théoriques sur les méthodes de réduction du tabagisme en population générale apportent un éclairage indispensable pour développer un modèle d'intervention adapté au milieu carcéral. L'efficacité de ces interventions repose sur la complémentarité des méthodes d'accompagnement (19). Elles doivent inclure à la fois une approche comportementale et une pharmacothérapie pour produire des effets bénéfiques (20). Trois principaux leviers ont été identifiés : l’intention doit être stimulée ; l'accès aux substituts nicotiniques doit être amélioré ; le changement de comportement doit être accompagné. Ainsi, les interventions d'éducation à la santé construites à partir des théories du changement de comportement apparaissent particulièrement pertinentes dans la mesure où elles tiennent compte de l'ensemble des facteurs environnementaux des comportements de santé (21,22).
Les interventions multi-composantes ont démontré leur efficacité auprès des personnes détenues, en proposant des actions complémentaires destinées à informer et à soutenir les personnes souhaitant s’engager dans l'arrêt du tabac pendant leur incarcération (23).
Ces composantes complémentaires prévoient la diffusion d'informations adaptées concernant les risques du tabac, les bénéfices de l'arrêt et les méthodes d’arrêt existantes (8,24,25), un accès facilité aux substituts nicotiniques (8,24,25), la mise en place d’actions de soutien psychologique et d’activités de compensation pour remédier au manque et à l’ennui (25,26), ainsi que l’aménagement de zones sans tabac (13 –15).
Dans le contexte carcéral concentrant les problématiques sanitaires, les programmes d’éducation à la santé par les pairs sont largement décrits comme des modèles pertinents permettant de lutter contre les inégalités de santé (27).
Enfin, des études menées auprès des personnels pénitentiaires ont révélé une consommation de tabac également supérieure à la moyenne et une importante exposition au tabagisme passif (11). Ainsi, la démarche de santé communautaire et le modèle des établissements de santé sans tabac basés sur une approche non-oppressive et réflexive (28,29) sont à privilégier afin que l’intervention repose principalement sur des initiatives engagées par et pour les acteurs impliqués dans sa mise en œuvre (5,26,30). Par ailleurs, la formation à l’arrêt du tabac des personnels soignants qui interviennent en détention est recommandée (5).
Les particularités du tabagisme en établissement pénitentiaire
Depuis plusieurs années, les travaux en sociologie ont montré la spécificité du contexte pénitentiaire concernant l'usage du tabac. Ils ont notamment souligné que le tabac représentait un des objets les plus convoités en détention, et participait à la sociabilité et aux transactions non seulement entre prisonniers, mais également entre prisonniers et surveillants (31). Selon les sociologues de la prison, les échanges et négociations entre surveillants et surveillés sont ordinaires en détention, et caractérisent le processus disciplinaire sur lequel repose l’ordre carcéral (32,33).
Ainsi, le tabac est décrit comme une partie intégrante de la vie carcérale remplissant une série de fonctions : monnaie de substitution, moyen de contrôle social, symbole de liberté, facteur de détente et « lubrifiant social » (34). Si la consommation de tabac apparaît comme un moyen de pallier l’ennui, la possession de cigarettes offre un « capital » aux détenus pour acheter et échanger des biens, acheter des services ou assurer leur protection (35), le tabac représentant de facto une monnaie d’échange (13,36) qui peut également être à l'origine de prostitution et de racket, pratiques courantes qui poussent certains d’entre eux à monnayer des services sexuels en échange de cigarettes et à cantiner du tabac pour leurs agresseurs (37).
La nécessité d'une étude sociologique dédiée
Ces caractéristiques spécifiques du tabac en détention interrogent sur la validité du modèle d’intervention pour l’arrêt du tabac en population générale. Peut-on supposer que l’information qui suscitera la volonté d’arrêt sera la même dans le contexte pénitentiaire en France ? Ou que les actions de soutien ou les activités de substitution pourront prendre la même forme quand il est probable que le rôle du tabac ne sera pas le même dans la vie des individus ?
Par ailleurs, si les études précédentes éclairent sur les spécificités de la situation en milieu pénitentiaire, leurs résultats ne sont pas mobilisables tels quels dans le cadre du projet en cours et ce, pour plusieurs raisons. La principale est la différence en termes de : 1) objectifs, 2) temporalité, 3) régime de détention : type d’établissement ; et ce, de façon encore plus importante quand un certain nombre de ces études n’ont pas été conduites en France (13,36,38).
Ainsi, il apparait nécessaire de réaliser une enquête sociologique spécifique en amont du développement d'une intervention afin de produire des connaissances sur les usages quotidiens du tabac et les enjeux qui y sont associés au sein des établissements français.
Dans ce cadre, l’étude sociologique repose sur les objectifs suivants : identifier les pratiques d'usage du tabac spécifiques à la détention (similarités et contrastes avec la population générale) ; comprendre les enjeux symboliques autour de ces pratiques et les représentations liées à la démarche d'arrêt.
Afin de répondre à ces objectifs, il était primordial d’inclure l’ensemble des acteurs qui interviennent quotidiennement en détention afin d'accéder à une hétérogénéité de points de vue et d'englober au mieux les problématiques inhérentes à l'objet tabac en détention : détenus, personnels pénitentiaires et autres intervenants.
Les guides d’entretien étaient ainsi adaptés à chaque type de population enquêtée et avaient en commun d'explorer : les trajectoires de consommation des enquêtés (Comment avez-vous commencé à fumer ? Dans quel contexte ? Etc.) ; les pratiques d'usage (Quel type de tabac consommez-vous ? À quelle fréquence dans la journée ? Seul ou accompagné ? Dans quel contexte ? Etc.) ; le rôle du produit dans les relations sociales et familiales (Vous arrive-t-il de dépanner (quelqu’un) avec du tabac ? D'être dépanné ? Etc.) ; leurs représentations du produit, des risques et des mesures de prévention et réduction (Connaissez-vous les composantes d'une cigarette ? Les risques associés à la consommation ? Que pensez-vous de l'interdiction de fumer dans les lieux publics ? Connaissez-vous des méthodes pour arrêter de fumer ? Etc.).
Les guides d'entretien destinés aux professionnels en détention (surveillants, autres personnels pénitentiaires, personnels des unités sanitaires et intervenants extérieurs) doivent également s'intéresser aux modalités concrètes de leurs interventions auprès des personnes détenues, ainsi qu'au rôle qu'ils peuvent potentiellement avoir dans la mise en œuvre d'une intervention (Pensez-vous, à votre échelle, pouvoir jouer un rôle dans la diminution du tabagisme en milieu carcéral ? Concrètement, comment les activités que vous proposez peuvent-elles s’articuler avec une intervention de réduction du tabagisme ? Etc.).
L'enquête doit se dérouler dans plusieurs établissements afin de diversifier les contextes d'observation et les sources de données produites. Nous en avons mobilisé trois.
Une analyse thématique a permis d'identifier les principales caractéristiques du tabagisme en détention et les ressources potentielles en vue d'une réduction des consommations. La restitution des résultats s’est concentrée sur les différences entre la population générale et la population détenue.
Le Comité d’évaluation éthique (Institutional Review Board) de l’Inserm a donné un avis favorable pour cette recherche (IRB00003888, IORG0003254, FWA00005831).
Repères conceptuels pour une intervention adaptée et méthode de construction
Cinquante et un entretiens ont été conduits : 21 détenus, 12 surveillants, 7 professionnels de santé (4 infirmières et 3 médecins), 8 autres personnels pénitentiaires (direction, insertion et probation et administratif) et 3 formateurs extérieurs.
On constate que si les voies d'entrée dans le tabagisme sont relativement similaires entre la population générale et la population détenue, il existe un certain nombre de spécificités du tabagisme en détention qui devront être prises en compte afin de garantir l’efficacité et l’applicabilité de l’intervention (voir le Tableau 1 - Les résultats détaillés seront disponibles dans une autre publication).
Extrait des résultats de l’étude sociologique sur les spécificités d’une intervention pour la prévention du tabagisme en détention.
Ainsi, si l’on considère la composante information sur les risques associés au tabac, il apparait que le rapport à moyen et long termes entre le tabac et la santé n’est pas susceptible de modifier les comportements quand le rapport au risque des détenus s’inscrit dans une autre temporalité (caractérisée par l’immédiateté). On pourra en revanche considérer plus spécifiquement le rôle social du tabac dans la mécanique de la violence symbolique entre acteurs, où le produit constitue un vecteur de domination entre codétenus, mais également entre surveillants et détenus, et construire la composante information sur les bénéfices ou les risques en rapport avec le gain de liberté que les personnes détenues peuvent acquérir quotidiennement en renonçant au tabac.
Les activités de substitution pourront également être valorisées comme un moyen d'acquérir une autonomie et de compenser les effets du manque de nicotine.
L'influence du tabagisme passif sur les comportements d'usage a également été soulignée, ce qui encouragerait la mise en place de zones entièrement non-fumeur type « ailes sans tabac ».
Ainsi, l'étude souligne l’importance de la transmission des connaissances sociologiques produites afin qu’elles soient mobilisables dans le cadre d’ateliers réflexifs et permettent de construire une intervention adaptée aux réalités vécues.
Les données ci-dessus s'inscrivent dans le processus de construction, de façon à alimenter les différentes étapes de travail (39). La prochaine étape consistera à concevoir un modèle théorique d’intervention qui tienne à la fois compte des dispositifs de réduction du tabagisme existants dans la littérature ainsi que des réalités sociologiques du terrain, afin de proposer un support de travail fiable autour duquel des groupes de travail pourront s'articuler.
La construction de l'intervention s'appuiera sur une dynamique de planification participative (40) qu'il s'agira d'impulser à travers la réalisation d'une série d’entretiens de groupes (41) au sein de plusieurs établissements. Dans notre cadre, ils réuniront séparément, à cause des rapports de domination entre surveillants et détenus, et pour des raisons organisationnelles propres à l’institution, détenus et personnels pénitentiaires et sanitaires. Cette étape présente des défis complexes : mobiliser les acteurs concernés en tenant compte de leur position dans l’institution, concilier des points de vue divergents et proposer des objectifs atteignables répondant aux préoccupations de la population des établissements, et éviter d’accroître les inégalités sociales de santé (42).
L’équipe de recherche sera pluridisciplinaire et les techniques d’observation de la sociologie seront ici mobilisées pour contextualiser les échanges et produire des données pour l’évaluation du processus de co-construction (17).
L’objectif sera de faire émerger des propositions concrètes d'actions au cours de séances de discussion ouverte autour de la pertinence des objectifs des composantes conceptuelles de l’intervention (diffusion d’informations adaptées, accès facilité aux substituts nicotiniques, mise en place d’actions de soutien et d’activités de substitution, aménagement de zones sans tabac) et des enjeux contextuels révélés par l’enquête sociologique. Ces séances auront pour objectif de définir les modalités pratiques de chacune des composantes afin d’aboutir à la conception d’une intervention pérenne, faisable, et acceptable par l'ensemble des parties prenantes (38).
Conclusion
L'originalité du projet est de proposer des modalités d'intervention qui soient construites avec l'ensemble des acteurs présents en détention afin que leur mise en œuvre soit adaptée à l'ensemble des fumeurs, qu'ils soient détenus ou surveillants, les questions de l’accès au bien-être et à la santé des uns ne pouvant être réellement traitées qu’en lien étroit avec celles concernant l’accès au bien-être et à la santé des autres. Grâce à la pluralité des témoignages recueillis, l’enquête sociologique qui intervient en amont de la phase de construction a permis de révéler les particularités du tabagisme en établissement pénitentiaire, d'en comprendre les ressorts symboliques et d'identifier les enjeux psychosociaux liés aux usages du tabac. En apportant un éclairage indispensable aux prochaines étapes du projet, ce volet de recherche contribuera à réduire les potentiels écueils que peut induire la mise en œuvre d'une intervention de santé publique en milieu complexe, et à en améliorer l’acceptabilité, la faisabilité, et donc la pertinence.
Footnotes
Conflit d’intérêts
Aucun conflit d’intérêts déclaré.
Financement
Les auteur.e.s ont indiqué avoir reçu le soutien financier suivant pour la recherche, la paternité ou la publication de cet article : cette recherche a été intégralement financée par l’INCa (Institut national du cancer).
