La soberanía de la salud como marco conceptual de la salud indígena: el caso de la medicina Misak

Introducción

El último Informe Mundial sobre la Situación de los Pueblos Indígenas destaca las condiciones desiguales que enfrentan y cómo se afectan su salud y su bienestar al ser vulnerados sus derechos territoriales (1). Las consecuencias de un mundo globalizado han creado una sobrecarga en la dinámica del movimiento de personas, patógenos y plagas; por ello, urgen nuevas ideas e instituciones regulatorias y promotoras de la salud indígena (2). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) plantea prácticas para el cumplimiento de los derechos de los pueblos, como el acceso a servicios integrales de salud que sean culturalmente sensibles y que reconozcan la Medicina Indígena (MI) (3).

En Latinoamérica y el Caribe habita el 11.5% de la población indígena mundial. Se trata de 54.8 millones de personas (4, p. 53) quienes sufren una gran inequidad social y económica debido a complejidades geográficas, discriminación, exclusión e incomprensión sociocultural, entre otras. La salud de dichos pueblos es primordial, sin embargo, las MI continúan siendo excluidas de los sistemas médicos oficiales (5). Es urgente promover la MI ante la crisis sanitaria global causada por el virus SARS-CoV-2. Hasta agosto del 2021, la OPS reportaba 604 264 casos confirmados y 15 027 defunciones en pueblos y comunidades indígenas en 18 países de América Latina (6, p. 16-17).

El estudio se realizó en la Casa de Salud y Nutrición Misak del pueblo misak, en el resguardo de Guambía, departamento del Cauca, en el suroccidente de Colombia (Figura 1). El objetivo general fue analizar el concepto de Soberanía de la Salud Indígena (SSI) como un marco conceptual que promueve la salud indígena de forma integral. Como primer objetivo particular se analizó la dinámica de la cual las MI se nutren de conocimientos médicos externos para mantener su vigencia y particularidad cultural. El segundo objetivo particular fue conocer y entender las formas en que las que las MI pueden contribuir a los debates sobre la relación poblaciones humanas/territorio.

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Figura 1.

Resguardo de Guambía, departamento del Cauca, suroccidente de Colombia. Elaboración: Samaria Armenta Montero.

Salud indígena, cambio climático y emergencia sanitaria por el SARS-CoV-2

La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible propone una nueva aproximación para entender las relaciones entre la salud, el ambiente y la equidad inter e intrageneracional. Para enfrentar estos grandes desafíos, llama a los gobiernos, sociedades e individuos a repensar las formas en las que vivimos, trabajamos, producimos, consumimos y gobernamos. Señala que será necesario desarrollar iniciativas para poblaciones en situación de vulnerabilidad (7). Este es el caso de las poblaciones indígenas que históricamente han sido asediadas por su riqueza en recursos vitales como agua, bosques y una elevada biodiversidad (1,8). Al mismo tiempo, la marginación extrema que enfrentan los ha vulnerado y limitado en el acceso a los servicios básicos de salud.

La emergencia sanitaria por la pandemia del SARS-CoV-2, constituye una nueva amenaza. Una serie de informes, comunicados y declaraciones a nivel internacional alertan sobre este tema a la comunidad global (5,9). El estado de emergencia agrava los atropellos a sus derechos territoriales, políticos y de autogobernanza (1). Sin embargo, algunos estudios y reportes afirman que las comunidades más resilientes a la pandemia por el SARS-CoV-2 son aquellas que gestionan sus territorios para garantizar la soberanía alimentaria a través de los cultivos tradicionales y el uso de la MI, siendo esenciales la autonomía y el autogobierno (5,10). A partir de su medicina ancestral, los misak han logrado resistir a la pandemia, manteniendo el vínculo con su territorio e implementando medidas de bioseguridad sugeridas por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La OPS reporta hasta julio del 2020 que el número de casos por el SARS-CoV-2 en Colombia era de 4 266 en la población indígena, de los cuales 51 casos fueron registrados entre los misak (11). De acuerdo con el tata Luis Felipe Muelas, morobik o médico tradicional, en entrevista con la OPS, los misak han combatido al SARS-CoV-2 con un plan de contingencia basado en su medicina ancestral, el yatul (huerto) y alrededor de la vivienda. Además de las medidas de bioseguridad sugeridas por el Ministerio de Salud y la OPS (12), son guiados por los morobik en el uso de plantas ancestrales medicinales recreando rituales y estrategias colectivas de armonización con el territorio.

Las Medicinas Indígenas: naturaleza y territorio

Muchos pueblos aún conservan conocimientos fundamentados en una lógica político-económica propia sobre los bienes comunes que procura la resiliencia (8-10). Es el caso de los conocimientos médicos indígenas contenidos en su diversidad lingüística y cultural, que se caracterizan por estar profundamente ligados a los ecosistemas de sus comunidades. Las MI son sistemas de conocimiento altamente especializados en la salud y la comunidad, amenazados por la extinción de sus idiomas, lo que ocasionaría la irreversible pérdida de vastos reservorios de conocimiento ecológico y medicinal (13). Las MI son poco asociadas a la reivindicación de los derechos indígenas (14) o a su relevancia en la preservación de los ecosistemas. La mayoría de los determinantes de la salud de los pueblos señalan la importante relación con sus territorios ancestrales (1), así como la presencia de sistemas de autogobierno, idiomas, culturas, tradiciones médicas y relaciones con animales y plantas que nutren sus cuerpos y espíritus. Las ceremonias y protocolos mantienen esta relación, asegurando así la sobrevivencia colectiva (15, p. 85). El territorio es espacio relacional (16), consolidado por un fino tejido de relaciones y vínculos sociales entre los diferentes seres, humanos y no humanos que conforman el entorno (17). Se comparten relaciones existenciales basadas en la reciprocidad y el respeto (18). Las MI son compendios de conocimientos cimentados en la cosmovisión que mantienen en equilibrio las relaciones entre naturaleza, humanidad, animales, ancestros y deidades. Los humanos son parte de la naturaleza, regidos por un orden cósmico regulador de todos los seres; la tierra no es recurso económico, sino fuente primaria de la vida (19). Es urgente revitalizar y promover las MI en el contexto de la salud pública, por su resiliencia al estar basadas en recursos localmente disponibles y su potencial para aportar soluciones sanitarias a las sociedades humanas.

Soberanía de la Salud Indígena, apropiación y control cultural

La Declaración de Alma-Ata en 1978 amplió la noción de salud considerándola un derecho integral y el completo bienestar físico, mental y social (20). Sin embargo, Alma-Ata no abordó asuntos de justicia y equidad, ni de prácticas culturales o conocimiento ecológico tradicional (21). La Soberanía de la Salud retoma a la salud como un derecho integral, enfatizando la habilidad de escoger medicinas sociocultural y ecológicamente apropiadas que ofrezcan opciones prácticas, confiables y pertinentes en la atención a la salud (22). Desde nuestra propuesta conceptual, la SSI considera los contextos de los pueblos indígenas, la diversidad de nociones del proceso salud-enfermedad, las prácticas culturales y el control sobre prácticas terapéuticas que gestionen la salud, basadas en sus necesidades, conocimientos y cosmovisiones. La SSI tiene su fundamento en las MI con capacidad de adaptación para procurar la salud con dinamismo y heterogeneidad, en un marco de construcción colectiva, de congruencia cultural de quienes la practican y de capacidad de apropiación de nuevos conocimientos ajenos a su origen cultural. Aplicamos la Teoría del Control Cultural (TCC) (23) como modelo explicativo de la dinámica de intercambio y apropiación que las MI hacen de elementos médicos propios o ajenos, mientras crean innovaciones y adecuaciones que mantienen la matriz cultural propia. La TCC es marco referencial de la SSI por estudiar la dinámica que promueve la capacidad social y el control cultural de un pueblo en proceso de recuperación y reivindicación identitaria. La SSI se refiere a la capacidad de mantener el control cultural sobre los sistemas médicos propios, para que sean apropiados social y ecológicamente. Sin embargo, no todas las culturas médicas mantienen la misma capacidad social de decisión y organización, ni los mismos niveles de control sobre los elementos culturales propios y adquiridos de otras culturas médicas. La capacidad para construir SSI está vinculada a la habilidad de las MI de mantener la autonomía y a sus formas de organización propia (23). Como modelo de evaluación, la TCC permite evaluar los procesos organizativos de las MI para identificar el nivel de control cultural, disminuir la dependencia de las decisiones externas y fortalecer la capacidad de apropiación autónoma necesaria que orienta las transformaciones que buscan los pueblos.

Metodología

En el proceso de la Medicina Misak (MM) encontramos un ejemplo de SSI, por su organización, dinámica de apropiación y control cultural. Al estar fuertemente vinculado a su cultura, contribuye a los procesos de reivindicación identitaria y de resistencia y defensa del territorio. La decisión de trabajar con el pueblo misak quedó definida por la vigencia de su sistema médico propio, que forma parte de un proyecto político consolidado. En él, la educación, la salud, la identidad y el control territorial son ejes del proceso de su colectividad y autonomía (24). Este trabajo forma parte de una investigación doctoral y el enfoque es antropológico, dada la formación de la autora principal de la investigación. El estudio se realizó del 2014 al 2015. La investigación de campo tuvo una duración de seis meses en diversas etapas. La etapa inicial constó de visitas espaciadas durante varias semanas para establecer contactos y obtener permiso de las autoridades ancestrales misak. Obtenida la autorización, las visitas fueron diarias, cubriendo la semana laboral en la casa de salud durante el siguiente mes, permitiendo crear vínculos y generar confianza. La siguiente etapa se intensificó, lo que contribuyó al desarrollo de una metodología cualitativa, a partir de la invitación para vivir en la casa de salud durante los siguientes meses. Se tomaron descansos y pausas los fines de semana. La etapa final se dedicó a la interacción con varios médicos misak y la participación en varios rituales.

La aproximación teórica es interdisciplinar, combinando herramientas provenientes de la antropología y la agroecología. La primera permitió la aproximación directa con los actores sociales, y la segunda permitió entender la generación de transformaciones ecosociales a partir de la acción social colectiva y el manejo de la naturaleza de los actores sociales (25). Se emplearon elementos de la Investigación Participativa (IP) y sus principios éticos, respetuosos y de servicio a la comunidad, privilegiando las voces de los actores sociales (26).

El enfoque etnográfico antepuso las voces de los actores sociales y sus perspectivas (27). Las técnicas etnográficas se basaron en la observación participante, entrevistas a profundidad, semiestructuradas y abiertas, y en el diario de campo como elemento central de registro (28). El enfoque de la IP fue imprescindible para el acercamiento a los procesos de la MM. Se incluyeron técnicas propias establecidas por los actores sociales, como las caminatas a lugares sagrados, participación en rituales y colaboración con trabajo terapéutico en la Casa de Salud y Nutrición Misak. También implicó asumir roles y tejer relaciones, determinados por los moropik, o médicos tradicionales en su función de autoridades locales y espirituales. Para acceder al territorio, fue indispensable el consentimiento de la Autoridad ancestral misak: el Cabildo Indígena de Guambía. Fue también necesario el permiso de las autoridades espirituales por tratarse de la MM, que está altamente restringida para actores externos. Se modificó parte del plan metodológico, pues los misak resguardan rigurosamente su conocimiento médico. Está prohibida la apropiación y extracción de material botánico del territorio (24, p. 10), así que se descartó la colecta de muestras para herbario e inventarios florísticos medicinales. El enfoque agroecológico confiere gran importancia al conocimiento tradicional y saberes locales, pues identifica los espacios socioculturales y ecológicos donde suceden las propuestas endógenas-locales. Estas se contextualizaron en niveles de indagación: ecoproductivo, sociocultural, que considera formas culturales de apropiación de la naturaleza, y el sociopolítico que trata los procesos de transición de la soberanía hacia la autonomía (25).

Categorías de SSI en la práctica. El caso de la medicina misak

El pueblo misak tiene una población de 21 713 habitantes en el resguardo de Guambía (29), territorio de propiedad colectiva, institución legal y sociopolítica con reconocimiento territorial, regida por el manejo territorial propio y organización autónoma amparada por el fuero indígena y sistema normativo propio (30). En la lucha por los derechos de los indígenas colombianos y sus territorios, la unidad, la tierra y la cultura son principios rectores y ejes del camino hacia la autonomía, articulándose un sistema de decisión y control basado en la Ley de Origen del pueblo indígena y la territorialidad. Este sistema está de acuerdo con la autoridad espiritual, así como los cabildos, proyectos comunitarios, asamblea y tejido normativo, entre otros (31).

Los resultados de la investigación de campo, realizada entre mayo y noviembre del 2014 con los misak, revelaron el potencial de la MI, por estar basada en la lucha reivindicadora de los derechos indígenas. Es un ejemplo de SSI que ha promovido la creación de un modelo de salud propio. Los misak han conseguido el reconocimiento al articular acciones y prácticas médicas en los esquemas gubernamentales de atención a la salud. De esta forma, el modelo de salud misak es congruente con su estilo de vida, sus particularidades culturales y recursos locales, su cosmovisión y contexto ambiental.

De acuerdo con los hallazgos de esta investigación, la SSI debería tener las siguientes categorías como marco conceptual de la salud indígena (ver Figura 2).

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Figura 2.

Categorías de la Soberanía de la Salud Indígena.

Política pública

Los pueblos indígenas colombianos han logrado avances constitucionales importantes. En materia de salud lograron el reconocimiento legal de las Asociaciones de Cabildos Indígenas para conformar Instituciones Prestadoras de Servicios Indígenas (IPS-I) y Empresas Promotoras de Salud Indígena (EPS-I), entidades con enfoque intercultural y respeto por las MI (32). La operación desde el año 2000 del Hospital Mama Dominga (sede Las Delicias), es resultado de una estrategia intercultural de salud donde se brinda atención primaria y hospitalización. Además, existen tres sedes que ofrecen diversos servicios médicos: Sierra Morena, Silvia y Piendamó. Recientemente se realizaron jornadas de vacunación contra el SARS-CoV-2, además de una campaña de salud preventiva permanente (33).

Producción y consumo local de bienes para la salud

La Casa de Salud y Nutrición Misak (Sede Sierra Morena) tiene un huerto medicinal reservado al personal encargado y guiado bajo la dirección del moropik a cargo. Se cultivan aproximadamente 180 especies medicinales, para atender más de 70 padecimientos. Más de 130 tinturas herbales conforman el repertorio del laboratorio, con las que se elaboran cremas, jarabes, tónicos, gotas óticas y oftálmicas, ungüentos, hidrolatos, pomadas y aceites esenciales. En su farmacia se distribuyen medicamentos herbolarios gratuitamente, por la cobertura sanitaria de las EPS-I y las IPS-I. De acuerdo con la prescripción del morobik a cargo de los diagnósticos, se entregan a los pacientes ciertos tratamientos y se instruye al personal para la atención médica. En las diversas salas se dan tratamientos con tecnología de iones negativos y sales, masajes terapéuticos y socializaciones sobre nutrición y primeros cuidados. Ofrecen además hospedaje y alimentación gratuitos a los pacientes y familiares que lo requieran.

Cosmovisión, prácticas y conocimientos tradicionales

Sierra Morena incluye la Casa de Salud y Nutrición Misak, la Casa de Plantas Medicinales Payan y la Casa del Tre Ya (la casa del nuevo sabio), donde se desarrolla el modelo de la MM. Para dicho modelo, es central la cosmovisión integrada por 7 elementos: la espiritualidad misak, el conocimiento y uso de las plantas medicinales, las visitas y prácticas en los sitios sagrados como las lagunas en donde se encuentran, la comunicación y enseñanza del lenguaje propio, la nutrición e identidad, la sabiduría misak a cargo de los mayores y sabedores, y el territorio en equilibrio y armonía. Los sujetos de la medicina misak son las plantas medicinales, los saberes ancestrales y los médicos propios, que en conjunto deberán fortalecerse con la investigación de la medicina propia y la guía de los médicos misak en el territorio (34). Es relevante el papel de estos últimos:

“Aquí hemos dicho que el médico tradicional es el guía de la espiritualidad, también él dice cómo sembrar, qué plantas de espíritus son de buena productividad y cosecha” (Miguel, joven misak con cargo en el Cabildo).

Los médicos tradicionales heredaron la figura del cacique que tenía conocimientos sobre las plantas, el agua, la luna, la sociedad y la naturaleza, y preparan remedios con plantas para el bien común (35, p. 225).

Adaptación, apropiación y control cultural

Las Autoridades Ancestrales Misak consideran como mandato la recuperación de la medicina y prácticas de salud ancestral, y lograr atención gratuita del Estado para alcanzar una cobertura total (36). La estrategia intercultural busca garantizar los servicios de salud a quienes vivan en el territorio, empleando la medicina propia y la occidental y poniendo al servicio de la comunidad los recursos técnicos, humanos y la infraestructura necesaria (37, p. 109). La adaptación de conocimientos en el complejo de Sierra Morena está orientada por acuerdo colectivo y con base en las necesidades locales. El conocimiento médico misak convive y asimila diversos métodos; por ejemplo, la destilación y preparación de tinturas herbales y aplicación de tratamientos diversos, elementos ajenos pero apropiados culturalmente. Existe una complementariedad entre la MM, la occidental y la alternativa, dirigida por las decisiones colectivas propias. Así es como mantienen el control cultural sobre elementos ajenos adaptados para atender la salud: mediante procesos de innovación, apropiación y resistencia (23) privilegiando sus decisiones y fortaleciendo los elementos culturales médicos propios. Los misak van construyendo el modelo de salud propia basándose en su proyecto de pervivencia, su relación con el territorio y en su cosmovisión.

Identidad, autodeterminación y autogobernanza

La MM forma parte del proyecto de recuperación del patrimonio biocultural y la memoria histórica. Recuperar el territorio fue la base para obtener reconocimiento como pueblo con derecho a la autonomía territorial y cultural (38). Para el proceso de consolidación identitaria y autonomía, ha sido fundamental recuperar el pensamiento propio, la forma de vida, la memoria histórica y las formas de organización propias (39). La medicina misak es proyecto primordial y propósito ineludible en sus luchas de resistencia cultural para el desarrollo integral de la pervivencia (36,37). “El territorio es el espacio vital donde es posible la pervivencia de los pueblos y la recuperación de procesos propios” (Manuel, misak con cargo importante en el Cabildo de Guambía). Para reconstruirlo, la cosmovisión es eje rector de toda estrategia de acción y fundamento de la relación establecida con el territorio. Los Planes de Vida constituyen los lineamientos políticos para asegurar la pervivencia comunitaria, consideran a la medicina propia como una de las bases de reconstrucción territorial para mantener la salud del territorio en forma integral. El moropik es una autoridad espiritual encargada de la orientación de su pueblo, con alto grado de conocimiento y especialización en el sistema médico propio.

Salud, naturaleza y defensa del territorio

El proceso organizativo de la MM tiene más de tres décadas respaldado por el proyecto mayor de la recuperación del territorio y es un componente decisivo en el Plan de Vida misak.

“El concepto de salud desde la cosmovisión misak está ligado al territorio, la espiritualidad, los sitios sagrados. El carácter preventivo de la medicina propia se fundamenta en el respeto a las normas y requerimientos de la naturaleza, esto mantiene el equilibrio y armonía del cuerpo humano, es decir la salud” (Manuel, quien desempeña importante cargo en el Cabildo).

“. . . el fundamento primordial sobre el que se desarrolla la MM es el territorio. Los moropik son quienes armonizan al territorio y al individuo, trabajando con los elementos que provee el territorio” (Miguel, miembro del Cabildo).

Los médicos propios se encargan de procurar el equilibrio y armonía entre la naturaleza y los misak para prevenir enfermedades (37). También intervienen defendiendo el territorio mediante el conocimiento profundo que tienen sobre los seres de la naturaleza, comunicándose con ellos en lugares sagrados como la Laguna Maweypisu (35).

Para Mario, moropik del Resguardo de Guambía, con la medicina propia los médicos crean barreras contra los enemigos, provocando la ira de los espíritus de la naturaleza, que desatan tormentas y vientos como defensa. La medicina protege, cuida el territorio y a cada misak. Los médicos propios saben cómo lograrlo (38), pues es mandato de la Ley Misak defender el territorio y mantener el equilibrio (24, p. 3).

Conclusiones

La SSI contiene los fundamentos de un marco conceptual para el estudio de la salud de los pueblos. Esta noción adquiere importancia al estar fuertemente vinculada con luchas reivindicatorias de los derechos integrales a la salud y al territorio. La SSI se construye al mantener el control cultural sobre elementos médicos ajenos, adquiridos y adaptados para preservar la vida, donde se privilegian las decisiones comunitarias sobre estos, y dependerá de las circunstancias de los procesos organizativos en salud y de los contextos sociopolíticos de los pueblos. Esta dinámica de préstamos y adecuaciones genera procesos de innovación, apropiación, resistencia y resiliencia. El impacto y vigencia de la medicina misak como ejemplo de SSI se debe a que responde a las necesidades de salud de su pueblo y a la articulación con un proceso político de autonomía, que ha posibilitado la creación de un modelo de salud propio. Mantener el control cultural no es suficiente para que un pueblo construya soberanía de la salud. Se requiere, además, contar con un proyecto sólido, articulador de los procesos organizativos y de autonomía territorial. La medicina misak también resalta que la importancia de la medicina indígena reside en el principio rector del territorio, aportando soluciones a problemas ambientales junto con claves de pervivencia basadas en el mandato de mantener el equilibrio entre sociedad y naturaleza. Será necesario pensar en la transformación de los sistemas sanitarios para dar paso al desarrollo de modelos alternativos de atención a la salud.