Abstract
Le monde peut-il devenir encore plus imprévisible et angoissant ? Malheureusement, il semblerait que oui. Les conflits continuent de s’intensifier à l’échelle planétaire. Début janvier, les États-Unis ont décidé de « diriger » le Vénézuela et sont maintenant en guerre contre l’Iran, les bombes israéliennes ont continué de ravager les vies palestiniennes à Gaza, l’Ukraine était toujours sous le feu des attaques russes, et les conflits prolongés au Yémen, dans les pays d’Afrique centrale et en Haïti ont persisté, alimentés par des forces de gouvernance déstabilisatrices, tant externes qu’internes. Les conséquences en sont catastrophiques, avec une détérioration accrue de la stabilité socio-économique, de la cohésion politique, de la confiance civique et des systèmes de services de santé, et, par-dessus tout, un bouleversement de la vie et de la santé des personnes prises dans la tourmente.
En 2017, nous avions coécrit un éditorial au moment où Trump prenait ses fonctions, menaçant de retirer le soutien financier des États-Unis à l’Organisation mondiale de la Santé et sapant le multilatéralisme (1). Nous avions alors plaidé en faveur d’un engagement plus profond pour une véritable coopération Nord–Sud dans le monde, fondée sur un partage équitable du pouvoir, des connaissances et des ressources, ainsi que pour une réflexion intersectionnelle visant à faire progresser la justice sociale, en veillant à ce que personne, en particulier les plus marginalisés structurellement, ne soit laissé pour compte. En 2025, les États-Unis ont mis leurs menaces à exécution en dévoilant leur stratégie de santé mondiale « America First », marquant ainsi un tournant décisif dans leur approche de la gouvernance de la santé mondiale et des mécanismes de financement (2).
Dans le même temps, dix ans après l’adoption ambitieuse des Objectifs de développement durable des Nations unies en 2015, qui venaient renouveler les promesses mondiales de développement et de bien-être pour tous, nous nous sommes retrouvés confrontés à une sombre réalité. Des gouvernements nationalistes et repliés sur eux-mêmes dans diverses régions du monde ont érigé des murs contre l’équité, la diversité et l’inclusion sociale, faisant reculer les progrès durement acquis en matière de droits reproductifs et de santé des femmes, de droits des minorités sexuelles et de genre, des immigrés, des réfugiés, etc. Les attaques contre la liberté académique et les universités, en particulier celles qui défendent l’équité et la justice sociale, se sont intensifiées. La santé mondiale se voit attaquée de toutes parts. Le démantèlement brutal de l’Agence des États-Unis pour le développement international (USAID), qui a officiellement cessé ses activités en juillet 2025 avec plus de 80 % de ses programmes supprimés, les coupes budgétaires du Plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida (PEPFAR), qui ont privé des centaines de milliers de personnes de services de prévention du VIH et de traitements vitaux contre cette maladie, et la réduction des engagements des États-Unis envers le Fonds mondial ont des répercussions considérables sur des programmes de santé mondiale primordiaux et sur les populations qu’ils soutiennent (3). Ces coupes budgétaires menacent de réduire à néant des années de progrès, avec des études de modélisation prévoyant des millions de décès évitables d’ici 2030 (3). Les récents changements apportés au financement de la santé mondiale par les principaux pays donateurs portent un coup presque fatal à ce secteur, et risquent d’entraîner une résurgence de la résistance aux infections causées par le VIH, la tuberculose et le paludisme, et une flambée de ces maladies, ainsi qu’une détérioration de la santé maternelle et infantile (3,4). Parallèlement à cela, des programmes importants de surveillance et de prévention de la santé sont démantelés, ce qui aggrave la crise et sape notre capacité mondiale à réagir efficacement (4). Nos collègues perdent leurs emplois ou quittent un secteur devenu de plus en plus toxique et difficile à supporter, alors même que leur expertise et leur engagement soutenu sont plus que jamais nécessaires.
Dans un tel climat, il pourrait sembler raisonnable de s’adapter sans rien dire à cette nouvelle « normalité », de baisser la voix et de continuer comme si de rien n’était. Mais c’est précisément parce que nous nous refusons à considérer cela comme normal, après tout, ce qui nous anime, c’est la solidarité et une opposition fondée sur des principes, que nous, trois femmes canadiennes racialisées – deux chercheuses en début de carrière nées en Afrique subsaharienne et une travailleuse humanitaire chevronnée évoluant dans le milieu universitaire, née au Canada, et basées au Québec et en Ontario – avons choisi d’unir nos forces, sur le plan intellectuel, émotionnel et physique, pour proposer trois appels urgents à l’action.
Premièrement, dans ce contexte de gouvernance fragilisée, d’imprévisibilité croissante et d’aggravation des iniquités en matière de résultats sociaux et sanitaires à l’échelle mondiale, nous devons nous demander, en tant que chercheurs, praticiens de la santé mondiale et travailleurs humanitaires, mais avant tout en tant que citoyens, ce que nous pouvons faire à notre échelle. Nous ne pouvons pas rester simplement les bras croisés en regardant la crise suivre son cours.
Au contraire, nous devons prendre des mesures pour en atténuer l’impact ou, à tout le moins, contribuer à un dialogue intersectoriel plus large qui motive des actions significatives. Nous soutenons qu’il est grand temps de revitaliser la responsabilité publique, puisqu’en tant que citoyens, nous avons laissé nos voix être réduites au silence. Par responsabilité publique (5), nous entendons la participation et l’engagement actifs du public, qu’il s’agisse des communautés, des organisations de la société civile ou des universités, y compris de nous-mêmes en tant que professionnels interdisciplinaires et intersectoriels de la santé, afin de révéler les iniquités et les injustices fondées sur des données probantes, et de proposer des alternatives à un leadership, une gouvernance et des processus démocratiques défaillants en matière de santé mondiale. Notre rôle, en tant que membres du public, doit aller au-delà de l’observation passive et de la documentation. Nous devons assumer notre responsabilité de gardiens, en tirant parti de notre capacité à générer et à traduire les connaissances en influence politique décisive (5), même lorsque cela est difficile et intimidant. Cela nécessite de forger des partenariats stratégiques avec un large éventail d’organisations de la société civile, partageant ou non nos idées, issues du Nord et du Sud à travers le monde, afin d’amplifier notre impact, de remettre en cause le statu quo, et de tracer des voies innovantes pour un changement transformateur et des perspectives d’avenir (6). Lorsque les pays donateurs réduisent les financements de la santé mondiale tout en maintenant ou en augmentant leurs budgets militaires, et lorsque des interventions dont l’efficacité est prouvée restent inaccessibles à des millions de groupes de population vulnérables et marginalisés, principalement dans le Sud, non pas par manque de capacités techniques, mais par manque de volonté politique, nous devons reconnaître cela pour ce que c’est : un échec déplorable de la responsabilité publique. En tant que chercheurs, praticiens de la santé mondiale et travailleurs humanitaires, notre rôle consiste également à surveiller ces décisions, à en dénoncer les conséquences néfastes, et à veiller à ce qu’elles ne soient pas ensevelies sous le silence bureaucratique ou perdues dans des publications au service de carrières. Concrètement, cela signifie, par exemple, dénoncer et mettre en lumière le coût humain des décisions liées aux financements, traduire ces conclusions sous des formes accessibles au public, dire la vérité à ceux qui nous gouvernent, coécrire des rapports avec la société civile et les partenaires communautaires, et mettre en relation les organisations locales avec les décideurs.
Deuxièmement, en nous appuyant sur les points ci-dessus, nous défendons et incarnons la solidarité intersectionnelle, qui désigne un réel engagement à éliminer « toutes les formes d’asymétrie du pouvoir au sein d’une coalition », à forger des partenariats authentiques, à redistribuer le pouvoir, et à repenser la manière dont nous concevons, élaborons et mettons en œuvre les initiatives de santé mondiale (7). Cela implique de collaborer activement avec les communautés les plus vulnérables et les organisations qui les représentent (7), tout en menant une réflexion critique sur nos propres positions de pouvoir et de privilège au sein de ces systèmes (8). Notre objectif doit être de placer l’équité au cœur de chaque action que nous menons en matière de santé mondiale. Un partenariat équitable ne consiste pas en une coopération bienveillante depuis des positions privilégiées, mais en une véritable lutte commune aux côtés des communautés dans leur pluralité, face aux aspects les plus graves des iniquités sociales et de santé. En tant que chercheurs et travailleurs humanitaires du Nord qui examinons et abordons les problématiques de santé mondiale du Sud, nous disposons d’avantages structurels, d’accès à des financements, à des plateformes et à des réseaux, même si cela est beaucoup moins vrai aujourd’hui avec le recul des engagements internationaux en faveur de la recherche et de la mise en œuvre en santé mondiale. Ces avantages restent néanmoins supérieurs à ce dont disposent souvent nos collègues du Sud. La solidarité intersectionnelle peut sembler compliquée, mais elle est néanmoins essentielle si nous voulons sérieusement atteindre l’équité en santé mondiale. Développer des coalitions stratégiques et favoriser des partenariats équitables, parallèlement à la solidarité politique, nécessite du temps, de la persévérance et une vision commune. Cela exige que nous nous engagions dans des coalitions, que nous cultivions la confiance par le biais d’une action cohérente – au fil du temps – et que nous restions engagés dans le travail à long terme de transformation des systèmes.
Il ne s’agit pas d’une solution miracle, mais d’un processus intergénérationnel nécessaire et continu. Cela exige en outre que nous redéfinissions de manière critique la notion d’alliance solidaire, en déplaçant notre attention de la simple « étude des opprimés » vers un examen de la manière dont nous, chercheurs, professionnels de la santé mondiale et citoyens privilégiés, perpétuons les systèmes d’iniquité (8). Écrire et publier autour de l’« équité » est loin d’être suffisant. Pour faire progresser l’équité en santé mondiale, nous devons écouter activement les voix des groupes de population en situation de vulnérabilité et de marginalisation, qui sont les véritables experts de leurs propres réalités, et apprendre d’eux.
Plus encore, nous devons nous mobiliser collectivement sous leur leadership, par exemple, dans la recherche, le développement d’initiatives, le plaidoyer en faveur de politiques fondées sur des données probantes, ou les activités de mobilisation des connaissances. Cette perspective est peut-être impopulaire parmi les chercheurs et les professionnels de la santé mondiale, mais à moins de tourner notre regard vers nous-mêmes et vers les structures de pouvoir (les déterminants en amont de la santé) qui façonnent les résultats de santé en aval, notre discours restera privé d’actions concrètes et transformatrices. La véritable praxis commence par notre responsabilité envers nous-mêmes, envers les communautés avec lesquelles et pour lesquelles nous menons nos recherches, et envers le public.
Troisièmement, nous devons reconnaître que l’équité en santé mondiale est importante (9,10) ; il ne s’agit pas d’un idéalisme utopique, mais d’une nécessité pragmatique (10). La COVID-19 nous a appris que la sécurité sanitaire et les droits humains étaient indissociables, que les agents pathogènes ne respectaient aucune frontière, et que le fait de négliger les systèmes de santé et l’équité quelque part menaçait la santé partout.
Aujourd’hui, avec l’émergence de maladies zoonotiques et l’impératif de l’approche « Une seule santé », alors que le changement climatique génère de nouveaux schémas de maladies infectieuses et affecte structurellement les systèmes sociaux, socio-économiques et environnementaux à l’échelle mondiale, la gouvernance et l’équité en santé mondiale ne sont pas des luxes éthiques : ce sont des conditions essentielles à la survie de toutes les espèces, au-delà de l’être humain. Sans elles, nous risquons de tourner indéfiniment dans la santé mondiale comme un hamster dans sa roue, en réagissant aux crises sans aborder les causes profondes des iniquités. Le cadre des déterminants sociaux de la santé nous rappelle que les inégalités en santé ne sont ni naturelles ni inévitables ; elles résultent de choix politiques concernant la répartition des ressources et du pouvoir, les structures de gouvernance, et les vies auxquelles nous accordons de la valeur, ou non (11). La liberté par la solidarité est un acte politique, un retour à la citoyenneté dans son étymologie la plus simple pour les chercheurs et les praticiens de la santé mondiale dans toute leur diversité. Bandara et al. (12) exhortent les institutions de santé mondiale et les formateurs en santé mondiale à adopter une approche « véritablement mondiale » et décoloniale. Cela nécessite de rejeter le « complexe industriel du sauveur blanc », un référentiel qui perpétue les discours caritatifs, et d’interroger de manière critique les dynamiques de pouvoir afin d’aborder et de rectifier les asymétries inhérentes aux collaborations et aux partenariats que l’on dit « pour une santé mondiale équitable » (12). La santé mondiale doit courageusement aller au-delà des gestes symboliques, et placer la justice, l’équité et la transformation structurelle au centre de ses préoccupations. Au milieu de cette crise, des opportunités de changement systémique apparaissent. Cinq rapports régionaux dans le monde s’accordent sur la nécessité urgente de décentraliser le pouvoir vers les pays et les régions, d’établir des financements durables au-delà des aides irrégulières grâce à des fonds régionaux et à des mécanismes de transaction mondiaux, et d’étendre les priorités au-delà des pandémies pour inclure les soins de santé primaires et l’équité en santé mondiale (13). Sur le plan opérationnel, cela signifie que nous devons passer de la parole aux actes, sans quoi nous risquons de compromettre notre crédibilité en tant que chercheurs et praticiens de la santé mondiale fondés sur l’équité.
En conclusion, il n’est pas question ici d’idéaux ambitieux pour un avenir plus stable et plus équitable. Il est question des engagements nécessaires pour faire face à un présent fragilisé. Alors que des forces autoritaires démantèlent la coopération multilatérale et que des programmes nationalistes érodent la solidarité, les chercheurs en santé mondiale doivent consolider leur engagement en faveur de l’équité, et non s’en détourner. Notre opposition fondée sur des principes signifie que nous refusons de normaliser la catastrophe, que nous rejetons l’envie de nous replier sur des projets sûrs et susceptibles d’être financés, et que nous insistons pour que la recherche en santé mondiale ne se contente pas de documenter la souffrance, mais soit un véritable instrument de justice. La tâche est difficile, la voie incertaine, mais l’alternative – la complicité par l’inaction – est inacceptable. Nous choisissons d’unir nos forces, non pas parce que nous croyons que l'action individuelle inversera les tendances mondiales, mais parce que notre acte collectif de résistance et notre refus d’accepter et de normaliser le statu quo pourraient préserver la possibilité d’un avenir plus juste. L’époque où nous repensions la santé mondiale est révolue. Il est maintenant temps de transformer cette vision en action et de faire advenir le changement.