Abstract
The rapid introduction of robotic procedures necessitates new training methods. Currently, we can estimate that in a considerable proportion of the hospitals in Europe, the criteria for the surgeon's competence before starting with robotic surgery are insufficient. Therefore, the development of structured robotic training programs should be considered as one of the priorities that the urologic community must take into account in the near future.
Introduzione
Nell'ultimo decennio la chirurgia robotica ha avuto una notevole diffusione soprattutto in ambito urologico e sempre più procedure chirurgiche sono state eseguite con l'approccio laparoscopico robot-assistito.
La visione magnificata, tridimensionale e la disponibilità di strumenti laparoscopici con 7 gradi di libertà rappresentano gli elementi tecnologici che hanno agevolato e ridotto la curva di apprendimento della chirurgia robotica rispetto alla laparoscopia tradizionale, consentendo anche a chirurghi senza precedente esperienza laparoscopica di poter eseguire interventi di chirurgia maggiore in tempi ragionevolmente brevi e con buona sicurezza per il paziente. La prostatectomia radicale è stata la principale palestra dei pionieri della chirurgia robotica in ambito urologico (1). Solo in una fase successiva, la chirurgia robotica è stata applicata al trattamento conservativo delle neoplasie renali e più recentemente all'esecuzione della cistectomla radicale con derivazione urinaria intracorporea (2, 3). Allo stesso tempo, interventi per patologia benigna quali l'ureteropieloplastica (4), l'adenomectomia prostatica e la colposacropessi (5) hanno trovato spazio soprattutto nei Centri di riferimento senza limitazioni economiche all'esecuzione delle procedure robot-assistite.
L'ampia diffusione della chirurgia robotica in ambito urologico ha inevitabilmente palesato la necessità di avviare adeguati programmi di training finalizzati ad incrementare il numero di chirurghi in grado di eseguire le procedure robotiche. In maniera analoga alla laparoscopia, la possibilità di seguire l'intervento robot-assistito sui monitor della sala operatoria ha offerto a un numero sempre maggiore di urologi la possibilità di vedere particolari anatomici e tecnici che nella chirurgia a cielo aperto sono talora riservati al solo secondo operatore. Nonostante tutto è indubbio che anche per la chirurgia robotica il passaggio dalla fase pionieristica a quella dell'iniziale diffusione sia avvenuta seguendo il vecchio concetto del “see-one, do-one, teach-one” che ha rappresentato il percorso formativo di molte generazioni di urologi nell'ambito della chirurgia a cielo aperto.
Negli ultimi anni, tuttavia, chirurghi robotici della prima e della seconda generazione hanno profuso molte energie nell'intento di creare e/o migliorare percorsi di training basa-ti sull'utilizzo di moderne metodologie didattiche (e-learning, live surgery, simulatori, modelli inanimati e animati) con l'o-biettivo di evitare che il paziente continui a rappresentare l'unico modello di training per le future generazioni di urologi. Tuttavia, la strutturazione e la validazione di un percorso di training rimangono al momento attuale un progetto di difficile realizzazione. Inoltre, lo scenario formativo generale e quello specifico inerente la chirurgia robotica risulta estremamente variabile e con differente impatto nei diversi Paesi europei. La diffusione a macchia di leopardo dei robot in Europa e in Italia non garantisce la presenza di una piattaforma robotica in tutti i Centri universitari preposti alla formazione assistenziale dei futuri urologi rendendo necessaria la creazione di Centri specializzati per il training robotico che possano ottemperare a questa esigenza formativa. La strutturazione e la definizione di appropriati programmi di training generano il relativo problema dei requisiti strutturali, educazionali e clinici che i Centri deputati al training robotico debbano avere.
In questo lavoro abbiamo preso in considerazione alcuni aspetti legati al training in chirurgia robotica considerando: 1) gli strumenti didattici di maggiore impiego nell'ambito di un curriculum robotico; 2) la descrizione di un programma strutturato di training robotico; 3) la descrizione delle caratteristiche minime che possono identificare un Centro di training robotico.
Strumenti didattici per il training robotico
Gli elementi essenziali attraverso cui il training in chirurgia robotica può essere articolato sono rappresentati da: 1) lezioni teoriche inerenti la strumentazione robotica e le tecniche chirurgiche dei principali interventi eseguiti con l'ausilio del robot; 2) l'osservazione in sala operatoria degli interventi robotici più comuni; 3) l'esecuzione di esercizi in laboratorio con l'utilizzo di simulatori e/o di modelli virtuali inanimati; 4) l'esecuzione di procedure chirurgiche su modelli animati o sul cadavere; 5) l'esecuzione di step chirurgici robotici a complessità crescente sotto il controllo del tutor; 6) l'esecuzione dell'intera procedura robotica sotto il controllo del tutor.
L'apprendimento di nozioni teoriche inerenti la strumentazione robotica e/o la tecnica chirurgica può essere effettuato utilizzando diverse metodologie didattiche che vanno dalla classica lezione ex cattedra alla consultazione sul web di materiale didattico appositamente predisposto. L'utilizzo di materiale multimediale sul web può agevolare lo svolgimento di questa importante ma talora noiosa parte del training anche prima dello svolgimento del corso/periodo di training pratico riducendo i costi e la durata del tempo da trascorrere presso il Centro di addestramento. Riteniamo che sia indispensabile che il chirurgo robotico acquisisca competenze e conoscenze sul funzionamento delle braccia operative del robot, degli strumenti operatori e della console robotica nonché sulla gestione e risoluzione dei problemi che possono verificarsi durante il funzionamento dell'apparecchiatura. Infatti, sebbene il robot Da Vinci abbia un elevato standard di funzionamento e il chirurgo non sia un ingegnere, è innegabile che i problemi tecnici possano talora rendere problematica o impedire il completamento di una procedura chirurgica.
Il programma teorico deve essere completato da adeguate informazioni inerenti le indicazioni/controindicazioni alle principali procedure robotiche, la gestione pre-operatoria dei pazienti candidati a chirurgia robotica, le principali tecniche chirurgiche impiegate, la conoscenza e la gestione delle principali complicanze postoperatorie.
Tutti i programmi di training robotico hanno dimostrato l'importanza dell'osservazione diretta in sala operatoria. Tale fase del training consente inizialmente di comprendere e apprezzare il lavoro dell'intera équipe robotica. Riprodurre o comunque razionalizzare gli aspetti logistici inerenti l'organizzazione della sala operatoria e il lavoro dell'intera équipe robotica è senza dubbio un aspetto di notevole rilevanza al fine della buona riuscita del programma robotico che si intende realizzare. Inoltre, la chirurgia robotica è il risultato dell'integrazione e della costante collaborazione tra il chirurgo alla console, il chirurgo assistente al tavolo operatorio e la nurse al tavolo operatorio. Inoltre, il buon lavoro di questo nucleo centrale deve essere coadiuvato dal personale di anestesia e da quello infermieristico di supporto. La disposizione degli operatori in sala operatoria e l'assegnazione dei compiti ai diversi membri dell'équipe rappresenta un elemento essenziale per minimizzare la dispersione dei tempi di preparazione e ridurre il rischio di errori procedurali e complicanze. Inoltre, l'osservazione in sala operatoria diventa cruciale per l'apprendimento dei singoli step chirurgici della procedura eseguita e consente all'allievo una verifica sul campo di molti aspetti appresi durante la fase di studio teorica. Nella nostra esperienza, i fellows sono stati inizialmente invitati a svolgere il ruolo di assistenti al tavolo operatorio ed esposti in prima persona alle procedure di posizionamento dei trocars, all'esecuzione delle manovre di docking del robot, alla sistemazione e gestione degli strumenti robotici, alla risoluzione di eventuali problemi legati alla collisione o malfunzionamento della strumentazione nonché alla partecipazione diretta all'intervento in qualità di aiuto (aspirazione, passaggio dei fili di sutura, posizionamento di clips e altre manovre laparoscopiche). Riteniamo che un assistente ben addestrato sia importante quanto un esperto chirurgo alla console soprattutto nella realizzazione di procedure a maggiore complessità tecnica quali ad esempio la nefrectomia parziale e la cistectomla radicale. Dalla qualità dell'assistente al tavolo possono dipendere tempi operatori e minori complicanze intraoperatorie. Un'ultima fase dell'osservazione in sala operatoria può prevedere l'utilizzo della doppia console del robot. L'assistente al tavolo operatorio nella maggior parte dei casi segue le diverse fasi dell'intervento utilizzando un classico monitor laparoscopico in 2D. La disponibilità di una doppia console offre al fellow la possibilità di seguire le diverse fasi della procedura avva-lendosi della stessa visione in 3D dell'operatore, cominciando a familiarizzare con quello che sarà successivamente lo strumento di comando delle procedure robotiche.
Un moderno programma di training robotico non può prescindere dall'impiego di simulatori dedicati che consentono di esercitare aspetti tecnici specifici quali il movimento della telecamera, il movimento degli strumenti robotici, l'utilizzo di strumenti e tecniche emostatiche e l'esecuzione di tecniche di passaggio degli aghi nei tessuti virtuali e la successiva realizzazione dei nodi chirurgici. I simulatori disponibili testano attraverso un punteggio la qualità dell'esercizio realizzato consentendo un costante monitoraggio dei risultati del partecipante. Nella nostra esperienza l'impiego dei simulatori ha consentito una rapida familiarizzazione del partecipante inesperto con la strumentazione robotica e ne ha semplificato le successive tappe del training, rappresentate dall'esecuzione di esercizi di dissezione, demolizione e ricostruzione chirurgica utilizzando modelli sintetici specifici o modelli animali animati o inanimati. Nella nostra esperienza, eccellenti risultati sono stati ottenuti con l'utilizzo dei polli venezuelani (Fig. 1). L'asportazione dell'intestino di questi animali di piccola taglia, poco costosi e facilmente reperibili rende possibile l'esecuzione di una anastomosi gastro-rettale a punti staccati o con suture continue che simula l'anastomosi vescico-uretrale in corso di prostatectomia radicale o le suture della pielo-uretero-plastica nella correzione dei giunti pielo-ureterali. Questo modello “dry lab” è particolarmente efficace nel migliorare le tecniche di sutura in corso di procedure robot-assistite. L'impiego di modelli animali in narcosi rende possibile l'esecuzione di tecniche chirurgiche in una condizione più simile a quella che si viene a creare nel paziente (“wet lab”). Il maiale costituisce un eccellente modello animale per l'esecuzione di numerose procedure chirurgiche quali l'ureterolisi, l'isolamento dei grossi vasi addominali, l'uretero-pielo-plastica, l'isolamento delle strutture dell'ilo renale, la nefrectomia parziale, la nefrectomia radicale, il reimpianto dell'uretere in vescica, le cistectomle parziali, le cistectomle radicali. Infine, la disponibilità di cadaveri può rendere possibile l'esecuzione step-by-step delle principali procedure di chirurgia robotica nel rispetto dell'anatomia umana, costituendo un validissimo strumento di training. L'impiego dei simulatori e l'esecuzione di esercizi in “dry lab” e “wet lab” ha la finalità di preparare al meglio il partecipante all'utilizzo del robot migliorandone la destrezza, ovviare alla mancanza di percezione tattile e sviluppare la percezione visiva.
Esercizio eseguito sul pollo venezuelano (“dry lab”). Esecuzione di anastomosi in continua tra lo stomaco e il retto del pollo. All'interno del retto del pollo è stato posizionato un piccolo catetere.
La tappa successiva del training è rappresentata dall'esecuzione step-by-step delle diverse fasi di un intervento chirurgico non seguendo un ordine cronologico ma legato alla differente difficoltà tecnica attribuita ai diversi segmenti in cui l'intervento è scomponibile (training modulare alla console). Il vantaggio del modello modulare è quello di minimizzare il rischio di complicanze e di evitare un eccessivo protrarsi dei tempi operatori. Per questa strada, il fellow può essere portato a condurre i diversi segmenti dell'intervento in tempi brevi e senza rilevanti rischi per il paziente. La possibilità di registrare le diverse fasi dell'intervento è un utile suggerimento. La possibilità di rivedere criticamente il proprio lavoro può notevolmente accorciare la curva di apprendimento e migliorare il proprio gesto chirurgico.
Programma strutturato di training robotico
Nel 2013 la European Association of Urology (EAU) Robotic Urologic Section (ERUS) ha sviluppato un programma di training in chirurgia robotica finalizzato all'apprendimento dell'intervento di prostatectomia radicale. Il programma di training della durata di 12 settimane è stato realizzato dalla collaborazione di un panel di esperti internazionali. La fattibilità, il gradimento e l'impatto educazionale del curriculum sono stati sottoposti a valutazione nell'ambito di uno studio pilota condotto su 10 partecipanti con assente o limitata esperienza robotica, provenienti da diversi Centri di urologia europei (6). La Figura 2 riassume la struttura dell'ERUS training curriculum. Il curriculum è stato strutturato secondo steps crescenti che prevedevano l'esecuzione di un programma di training iniziale basato sull'utilizzo dei simulatori e di esercizi condotti su modelli “dry lab” e “wet lab” propedeutico alla fase clinica basata sulla realizzazione di un training modulare clinico alla console in sala operatoria. Tempo finale del programma era rappresentato dalla registrazione di una prostatectomia radicale per la valutazione finale da parte di un panel di esperti del grado di abilità tecnica raggiunto dal partecipante. I punteggi attribuiti a ciascun partecipante per ciascun segmento dell'intervento sono stati confrontati con quelli attribuiti ad alcuni chirurghi robotici di comprovata esperienza.
ERUS Curriculum per il training della prostatectomia radicale robot-assistita. (Modificata da: European Urology, Volpe A, Ahmed K, Dasgupta P, et al., Pilot Validation Study of the European Association of Urology Robotic Training Curriculum, article 2014 in press, Copyright 2014, with permission from Elsevier (6)).
Lo studio pilota ha dimostrato la fattibilità e l'efficacia del curriculum proposto. Infatti, 8/10 (80%) dei partecipanti sono stati definiti dai valutatori abili nell'eseguire una prostatectomia radicale robot-assistita in maniera autonoma, sicura ed efficace. Inoltre, gli score riportati dai partecipanti, seppure inferiori, non sono risultati distanti da quelli registrati da chirurghi esperti utilizzati come gruppo di controllo. Il curriculum è stato molto apprezzato dai partecipanti e la formula di concentrare i periodi di training con i simulatori, in laboratorio o sul cadavere nel contesto di stage settimanali in un unico Centro di addestramento è stata particolarmente apprezzata. In particolare, elevati punteggi di gradimento sono stati attribuiti agli esercizi in “wet lab”, sul cadavere, in “dry lab” e al simulatore. Il giudizio sul periodo riservato al modular training eseguito da ciascun partecipante presso il reparto di provenienza è stato giudicato di tipo eccellente nel 30% dei casi. Pertanto, il ruolo del Men-tor pare essenziale al fine di ottimizzare soprattutto questa fase del training.
Il curriculum proposto e testato dall'ERUS rappresenta un importante punto di partenza che necessita di essere ulteriormente sviluppato soprattutto nella prospettiva di meglio definire la durata ideale del training e la strutturazione dei differenti programmi che lo compongono.
Al momento attuale non esistono programmi di training per altre procedure chirurgiche robot-assistite ma il modulo proposto dall'ERUS potrà essere facilmente esportato e applicato ad altre procedure chirurgiche.
Caratteristiche dei Centri di training robotico
Alla luce di quanto precedentemente descritto, è importante anche la definizione delle caratteristiche di un Centro di training per la chirurgia robotica. Esso deve essere composto da personale di comprovata esperienza clinica e scientifica nell'ambito della chirurgia urologica robotica. I chirurghi afferenti a tale Centro devono avere maturato adeguata esperienza nella esecuzione degli interventi robotici più comuni. Il Centro dovrebbe essere dotato di una moderna versione del Da Vinci a 4 braccia e preferibilmente possedere anche una doppia console. Il Centro dovrebbe possedere un simulatore e un laboratorio per lo svolgimento di esercizi in “wet lab” e “dry lab”. Il Centro di training dovrebbe essere strettamente in relazione con un Centro clinico di chirurgia robotica ad elevato volume. Infine, il Centro dovrebbe essere in possesso di una serie di requisiti di tipo tecnologico che consentano al fellow la consultazione/visione online di materiale dedicato. Ovviamente soprattutto gli aspetti inerenti la possibilità di eseguire esercizi “wet lab” o sul cadavere apre in Italia una serie di problemi di carattere etico e normativo che possono rendere difficile la realizzazione di tali programmi.
Tipologia dei partecipanti a un training robotico
Nell'esperienza pluriennale maturata da alcuni degli Autori, gli urologi maggiormente interessati a programmi di training robotico sono rappresentati da: 1) specialisti che hanno in programma di iniziare un programma di chirurgia robotica pur non avendola mai praticata per indisponibilità o inaccessibilità al robot Da Vinci; 2) specialisti in formazione che per mancanza di uno specifico programma formativo o della piattaforma robotica presso la propria sede di formazione, non possono svolgere il training robotico nell'ambito del loro percorso formativo istituzionale; 3) specialisti che praticano chirurgia robotica ma che vogliono ampliare la tipologia di procedure eseguite con l'ausilio del robot.
Il curriculum promosso dall'ERUS per il training della prostatectomia radicale robot-assistita è principalmente destinato alla prima categoria di potenziali partecipanti. Resta, invece, da verificare se lo stesso curriculum strutturato in 12 settimane possa essere adeguato per il training in chirurgia robotica degli specialisti in formazione. Gli unici 2 partecipanti allo studio pilota dell'ERUS che non hanno raggiunto uno standard di autonomia nell'esecuzione della prostatectomia radicale erano 2 specialisti in formazione. Per quest'ultima categoria è probabilmente più appropriato la realizzazione di un training nell'ambito di una fellowship di durata maggiore presso Centri di riferimento di chirurgia robotica. Infine, aspetti legati al perfezionamento della tecnica chirurgica robotica già acquisita o all'acquisizione di una nuova procedura robotica non ancora praticata da parte di chirurghi con esperienza di chirurgia robotica possono essere soddisfatti con la partecipazione a specifici masterclass e/o a corsi specifici dedicati all'acquisizione di determinati aspetti tecnici (corsi procedura-orientati). In questa prospettiva, corsi della durata di 1–2 settimane possono essere sufficienti al raggiungimento dell'obiettivo formativo.
Conclusioni
Il numero di postazioni robotiche dedicate alla chirurgia urologica è in progressivo incremento. La tecnologia robotica può offrire dei vantaggi perioperatori e funzionali per i pazienti urologici a condizione che l'operatore conduca l'intervento con perizia. Il crescente numero di chirurghi che utilizzeranno nei prossimi anni il robot per la chirurgia urologica pone in maniera inderogabile il problema del training in questo specifico settore. A distanza di quasi 15 anni dall'esecuzione del primo intervento robotico in urologia, non è più accettabile che gli urologi utilizzino la chirurgia robotica con un training inadeguato e simile a quello dei pionieri di questa tecnologia. Oggi sono disponibili strumentazioni, programmi e Centri in grado di poter formare in maniera adeguata i singoli chirurghi che vogliono approcciare la chirurgia robotica. Sarebbe auspicabile che si arrivi ad istituire una certificazione di idoneità rilasciata al termine del completamento del programma di training da strutture autorizzate e riconosciute. Questo renderebbe più facile l'identificazione dei chirurghi robotici e garantirebbe un appropriato standard di qualità chirurgica al paziente.
Footnotes
Financial support: No financial support was received for this submission.
Conflict of interest: The authors have no conflict of interest.